住院病案首页正确填写.pptVIP

非病人（健康人）：A、正常分娩、人工流产； B、住院体检：特殊调查和检查（如传染病筛 选）；C、计划生育手术；D、整容手术者。 随诊治疗（继续治疗）病人，如：按医嘱再次 来院化疗、拆内外固定、颅骨修补、假肢或其 他装置的安装和调整、器官供体。 第三十一页，共51页 医院感染名称 指在医院内获得的感染疾病名称，包括在住 院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的 感染，但不包括入院前已开始或入院时已存在的 感染。 当医院内感染成为主要治疗的疾病时，应将 其列为主要诊断，同时在院内感染栏内还要重复 填写。 第三十二页，共51页 病理诊断 指各种活检，细胞学检查 及尸检的诊断。 第三十三页，共51页 损伤、中毒的外部原因 指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质， 如意外触电、房子着火、公路上汽车、误服药物中毒。不可笼统填写车祸、外伤等。 第三十四页，共51页 药物过敏 须填写具体的药物名称， 如无，即写无发现。 第三十五页，共51页 诊断符合情况 符合： 指主要诊断完全相符或基本符合（存 在明显的相符或相似之处）。当所列 主要诊断与相比较的前三个之一相符 合，计为符合。 第三十六页，共51页 第一页，共51页 通过对2005年6月和7月病案质控抽查的结果分析 共抽查231份 70份病案首页书写全部正确 病案首页书写完全正确率达30.3% 第二页，共51页 病案首页缺陷分类： 首页中有缺项 228次 占57.1% 首页中有错填 55次 占13.8% 诊断书写不全或错误21次 占5.3% 第三页，共51页 手术、操作表填写不全或错误7次占1.8% 缺签名 53次 占13.3% 损伤中毒原因填写不全或错 14次 占3.5% 诊断符合情况及其他 21次 占5.3% 第四页，共51页 首页填写空缺的项目： 较多的有 其次有 身份证 入院情况 入、出院时分 确诊日期 输血品种 其它诊断 血型 某些操作 第五页，共51页 首页错填多的项目有： 无内容填写应以“—”表示， 但填成“无”的有： 转科、院内感染、病理诊断、 过敏药物 第六页，共51页 住院天数 诊断符合情况 方框内未按阿拉伯数字填写 填写成“—”或写“无” 第七页，共51页 诊断问题 诊断不完整 诊断主次不分明 缺补充诊断 首页出院诊断与大病历诊断、 出院诊断不符 转科出院诊断书写不规范 第八页，共51页 手术、操作项 手术名称填写不完整 手术切口类别填写不正确 内科系统有些操作遗漏填写 第九页，共51页 签名 缺主治医师签名， 或缺代替主治查房的主任医师签名 缺书写病历的住院医师签名 各级医师名字非记录医师签名 第十页，共51页 损伤、中毒原因 原因笼统书写成车祸、外伤等 对损伤、中毒原因缺分析— 是他人有意加害、自己不小心误伤、 或者是自杀 第十一页，共51页 其他 诊断符合情况 三日确诊 转科 病理 抢救—— 未按实际病情如实填写 第十二页，共51页 医师职责 医师对首页填写及其质量负有全部责任。临床医师正确填写诊断是疾病分类工作关键的一步。经治医师是诊断填写直接责任人 第十三页，共51页 上级医师对青年医师负有严格要求和指导的责任，科主任负有检查、审修的责任。所以各级医师应培养严谨、客观、真实、系统、完整的良好作风。 第十四页，共51页 填写方法 1、凡栏目中有“口”者，需要在“口”内填写相应阿拉伯数字。 2、其余栏目中没有可填内容者，一律填写“一”。