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人工气道管理的护理 1 吸入气体的加温、加湿管理 正常时鼻、咽腔、呼吸道对吸入气体有加温和湿化作用,[1]当建立人工气道后,吸入气体绕开了具有温暖 和湿润功能的额窦和上呼吸道,只能从呼吸道本身吸收水分而导致呼吸道黏膜干燥,其发生率达 30% ~66% 。[2]造成:①黏液纤毛系统损伤,使其清除异物的能力大大减低;②引起呼吸道炎症,可使呼吸道黏膜 糜烂、溃疡,导致细菌感染。有实验证明,肺部感染率随气道湿化程度的降低而升高。[3]同时,湿化疗法也 是机械通气(MV)中防止和减少并发症,保持呼吸道通畅的一个重要措施。MV 中湿化液量根据痰液的性 质决定,24h 湿化液量以 200~220ml 为宜。在临床应用中,湿化液宜选用 0.45%的氯化钠注射液,吸入后 在气道内浓缩,使之接近 0.9%氯化钠注射液,对气道无刺激。扬晶等[4]提出的小雾量、短时间、间歇雾 化法,每 2h 雾化吸入 10min,可增加黏膜用药浓度,达到局部预防、治疗感染的目的;避免了长时间雾化剂 进入终末气道导致肺不张,增加肺内分流,引起患者血氧分压(PaO2)下降。 吕淑华报道[6]用微泵控制生理盐水,以每小时 5~15ml 滴入湿化液与常规方法比较,临床湿化效果满意。 而适宜温度的气体可使气管、支气管扩张、并有防止气道痉挛的作用。近年来临床使用的加热导线型湿 化器,可以调节吸入管道气体的温度,使之保持 32~36℃的范围内,避免气体在管道内形成冷凝液,降低了 呼吸机相关肺炎(VAP)的发生率。[7]因此,建议临床将氧气通过加温蒸馏水湿化,保持管口气雾温度在 32~36℃,达到湿化气道、稀释痰液和加速呼吸道纤毛运动的目的,利于患者自行咳出痰液。Martins 等 [8]报道使用加温湿化器,与未使用湿化器或使用冷凝湿化器进行比较,明显提高通气气流的相对湿度和温 度。另外保持病房空气的温、湿度,也是降低气道干燥的途径之一。 2 吸痰的管理 由于气管导管的影响,致呼吸肌疲劳,咳嗽反射力下降,必须依靠气道分泌物引流才能保持呼吸道通畅。但 吸引不能做为常规操作,只能在必要时进行,[9]如病人咳嗽无力、呼吸抑制或清醒的患者主诉有憋气感,同 时听诊有音、用呼吸机的病人通气机压力升高,氧饱合度(SpO2)或氧分压(PaO2)突然下降时,提倡一次 性吸引,插管最多不应超过 2 次。[10]在护理操作常规中每次吸痰不超过 15s,但动物实验研究表明:在 26.7kPa 压力下持续吸痰 10s 或间断吸痰 10s 均可引起轻度气管损伤、溃疡和坏死,[11]工作实践中也 发现过多的抽吸反而刺激呼吸道黏膜,使分泌物增多;常常病人一听到吸引器的声音,就感到憋气加重,反 射的引起体内 SpO2 的下降;同时也增加VAP 的发生机会。如果刺激气管的隆凸,还可诱发病人剧烈咳 嗽,增加病人的痛苦。在吸痰过程中,负压应限于 10.64~15.96kPa,较高的负压会加重肺不张,低氧血症和 创伤的危险;[12] 目前许多研究者建议,在气管吸引前、中、后采用高氧合高充气,以预防吸引后 PaO2 下 降,同时吸引管应选择外径小于气管插管内径的 1/2,吸引时当氧气被吸出的同时,使空气进入两肺,以利于 持续负压以免引起肺不张,[9]在病人使用 MV 时,吸痰应由浅而深,禁忌一插到底,以免将气管外部的痰带 入气管。临床使用一次性吸痰三通管,在 MV 中不需要分离联接呼吸机,达到减少污染途径、简便操作。 3 气囊的管理 由于气囊压力是决定气囊是否损伤气管黏膜的重要因素,理想的气囊压力为有效封闭气囊与气管间隙的 最小压力。要保持在 2.45kPa 以下,即低于正常的毛细血管灌注压。[13] 目前认为[14]气囊定时放气是不 需要的,主要依据是:气囊放气后 1h 内气囊压迫过的黏膜毛细血管血流也难以恢复。但非常规性的放气 或调整气囊压力仍是十分必要的,放松气囊时最好 2 人操作,边放松气囊边及时吸引渗漏的分泌物。我们 利用气囊测压表科学地为机械通气的病人气囊充、放气,保证了护理工作的准确无误;气囊放气时要求病 人一定要取平卧位,先吸气管内痰再吸口鼻中分泌物,以避免由于痰多而出现气囊测压不准的高压力显示 和由于漏气造成坠积性肺炎的发生。 4 人工气道感染的管理 人工气道的建立使气管直接向外界开放,失去了正常情况下呼吸道对病原体的过滤和非特异性免疫保护 作用,可造成细菌沿气管―支气管树移行,气囊上滞留物下流,加之吸痰等气道管理操作污染、呼吸机管 道污染等引起下呼吸道感染和 VAP 。[15,16]尤其是 MV 患者,发生医源性肺部感染的机会增加 4~66 倍, 但病死率却高达 2