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2020 年报考攻读博士学位研究生体格检查表 (样表 )
报考院系： 报考专业： 报名编号：
姓 名 性别 出生日期 年 月 日
民 族 婚否 联系电话
照 片
家庭地址
原毕业学校或工作单位
体检单位骑缝章
既往病史
家族病史
（1、以上由考生本人如实填写 2、抽血不需要空腹）
皮肤 色觉
淋巴 其他 医生签名
甲状腺
外
四肢 血生化检查（肝功 ALT, ）
关节 谷丙转氨酶 ALT
科
脊柱
其他 （详见化验单）
医生签名
血压 签名：
肺，呼吸
胸 透
道
内 心脏及血 本次体检收费不含胸透项目。如有发热、咳嗽等不
管 适须胸透或自愿胸透检查者，请到收费处缴费 10 元
后凭收费票据到放射科胸透。
肝脾
科
其他
医生签名
医师签名：
体检结论 体检医院盖章：
1.可在本人所在学校医院或当地二甲及以上医疗机构体检 ；2.东南大学校医院
备注
体检时间：四牌楼校区周一、二、四 9:20 前；九龙湖校区：周四 9:00-10:00
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