《中医外科学》课件 细目四 石瘿.pptVIP

细目四 石瘿 定义 石瘿是指颈前部结块坚硬如石，不可移动的恶性肿瘤，相当于西医 的甲状腺癌，(p554-A1-3)其特点是甲状腺部单侧或双侧肿块，坚硬如石，高低不平，不能随吞咽动作而上下移动，以及部分晚期患者发生周围或远处转移。(p555-B1-9)约占全身恶性肿瘤的0.2－1%，男性及儿童所占比例高。 病因病机 中医：气滞、血瘀、痰凝、毒聚——颈前； 西医：可能与TSH长期刺激、放射性损伤、其他甲状腺疾病有关。 诊断 早期症状：多为单发，呈圆形或椭圆形，或外形不规则，大小不一，质硬如石，表面不平，边界不清，随吞咽活动差，可伴疼痛，如侵犯颈丛神经浅支，可向耳后、枕部、肩部放射，相对其他癌肿病程长，可由肉瘿发展形成。 晚期出现：压迫症状—气管、食管、血管—声哑、咳血、头面肿；颈区淋巴结大；向扁骨（颅骨、肋骨、胸骨、骨盆）、肺、颅内转移。 病理分类： 乳头状腺癌：约占60%，多见于青年女性，主要转移至颈部淋巴结，原发肿瘤可能很小，不易察觉，而以颈淋巴结肿大就诊，发展缓慢，恶性程度最低。 滤泡状癌：约占20%，多见于中年人，患者多有甲状腺腺瘤，肿块较大，发展较慢，主要由血行转移至骨和肺，恶性程度中。 未分化癌：约占15%，淋巴循环、血行都可转移，多见于老年病人，发展快，可迅速向甲状腺周围组织浸润，或远处转移，恶性程度高。 鉴别诊断 瘿痈：急性发病，之前多有上呼吸道感染病史。甲状腺肿大呈弥漫性，边界不清，木硬，张力较大，预后良好。 肉瘿：甲状腺肿物光滑活动，边界清楚，随吞咽上下移动，预后良好。 桥本氏病：即慢性淋巴细胞性甲状腺炎，为自身免疫性疾病，多发于绝经期前后妇女，甲状腺双侧对称性肿大，呈橡皮样肿硬，可有结节感，与周围不粘连，无淋巴结肿大，无自觉症状，常伴甲减，X片无钙化，查ATG、ATM阳性，对激素治疗敏感。 辨证论治 （一）内治 1、痰瘀内结 症状：颈部肿块短期内增大，坚硬如石，高低不平，活动差，全身症状不明显，舌暗红，苔薄黄，脉弦。 分析：情志内伤，肝气郁结，气机不畅，致经络阻塞，气血凝滞；肝郁乘脾，脾失健运，痰浊内生，痰瘀互结，阻结于喉，故见颈部肿块坚硬如石，高低不平，活动性差；舌脉为痰瘀内结之象。 治则：解郁化痰，活血消坚 方药：海藻玉壶汤合桃红四物汤加三棱、莪术、白花蛇舌草、山慈菇。 2、瘀热伤阴 症状：晚期石瘿，或溃破流血水，或颈部他处发现转移性肿块，消瘦，声音嘶哑，舌暗有瘀斑，脉沉涩。 分析：气郁血瘀痰凝结于颈前，日久化热，蕴生毒邪，热盛肉腐，故肿块溃破流血水；热毒伤阴，机体失养，咽喉失润，故消瘦声哑；舌脉均为瘀热伤阴之象。 治则：和营养阴 方药：通窍活血汤合养阴清肺汤加减。气阴两伤加用生黄芪、党参、生地、玄参、玉竹等。 （二）外治 阳和解凝膏掺阿魏粉贴敷。肿块疼痛灼热者，用生商陆根捣烂外敷。 其他疗法 石瘿一旦确诊，宜早期手术切除，可采用甲状腺癌改良根治术（切除腺体，清扫颈区淋巴结，保留胸锁乳突肌、腮腺、颌下腺及颈外侧静脉），术后长期口服甲状腺素片，行内分泌治疗。未分化癌不宜手术，可采用放疗。 预防与调摄 肉瘿久治不愈，或突然增大变硬，生长迅速者，应及时手术。 接受放疗者，可常服中药如生地、玄参、麦冬、沙参、女贞子、旱莲草、夏枯草、太子参、野菊花、茯苓等养阴清热、平肝消瘿。