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简明疼痛评估量表（BPI）
患者姓名： 病案号：诊断：
评估时间： 评估医师：
.大多数人一生中都有过疼痛经历（如轻微头痛、扭伤后痛、牙 痛）。除这些常见的疼痛外，现在您是否还感到有别的类型的疼痛？ ⑴是 ⑵否
.请您在下图中标出您的疼痛部位，并在疼痛最剧烈的部位以“X” 标出。
.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最剧烈的程
度。
（不痛）0 12 3 4
（不痛）0 12 3 4
5 6 7 8 9 1 0 （最剧烈）
.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最轻微的程 度。
（不痛）0 12345678910 （最剧烈）
5.请选择下面的一个数字,
5.请选择下面的一个数字,
以表示过去24小时内您疼痛的平均程度。
（不痛）0 110 （最剧烈）
6.请选择下面的一个数字,
6.请选择下面的一个数字,
以表示您目前的疼痛程度。
（不痛）0 12345678910 （最剧烈）
.您希望接受何种药物或治疗控制您的疼痛？
.在过去的24小时内，由于药物或治疗的作用，您的疼痛缓解了多 少？请选择下面的一个百分数，以表示疼痛缓解的程度。
（无缓解）0 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% （完全缓 解）
.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内疼痛对您的影响
（1）对日常生活的影响
（无影响）0 12 3 4
（无影响）0 12 3 4
5 6 7 8 9 10 （完全影响）
（2）对情绪的影响
（无影响）0123456789 10 （完全影响）
（3）对行走能力的影响
（无影响）0 12 3 4
（无影响）0 12 3 4
5 6 7 8 9 10 （完全影响）
（4）对日常工作的影响（包括外出工作和家务劳动）
（无影响）0123456789 10 （完全影响）
（5）对与他人关系的影响
（无影响）0123456789 10 （完全影响）
（6）对睡眠的影响
（无影响）0 12 3 4
（无影响）0 12 3 4
5 6 7 8 9 10 （完全影响）
（7）对生活兴趣的影响
（无影响）0
12 3 4
6 7 8 9 10 （完全影响）
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