私密激光治疗知情同意书.docVIP

私密激光治疗知情同意书 尊敬的____________：您好!如要求或决定治疗，请仔细阅读以下内容。 科室编号： 患者姓名 性别 年龄 身份证号 治疗前诊断 治疗建议和介绍 医生已告知我因 可进行私密激光治疗。治疗所选激光仪器为xxxxx激光治疗仪。 手术潜在风险和对策 医生告知我激光治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的方式的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1、有关私密激光治疗的情况： 1) 我理解由于个人主观感受不同和现行医疗水平所限，激光治疗效果不一定能完全满足患者要求； 2) 我理解激光治疗多为连续的过程，为了达到最佳效果常需数次治疗，治疗周期根据不同的体质视情况而定，因此应严格遵循医生书面或口头医嘱进行治疗。否则会影响疗效、增加治疗次数由此产生的费用应由就医者本人自行承担，我院对每次治疗按实时收费； 3) 我理解激光治疗后可能在外阴部位出现最低程度的皮肤灼伤（非常罕见），需要在灼伤处涂抹几天专用乳霜。 4) 我理解如有精神异常病史、药物过敏、有慢性疾病如心血管病、糖尿病、性病，出血倾向、服用抗凝药及光敏药物，单纯疱疹病史，孕妇，癌症患者，对紫外线过敏和疤痕体质者等不宜进行激光治疗的情况，治疗前应如实告诉医师；（手术过程需要避开经期） 2、私密激光治疗的总体目标是使生殖系统萎缩患者受益（包括生殖系统亚健康人群，需要产后修复及对生活质量有更高追求的健康人群）： 1) 治疗目的：所有阴道萎缩症状（骚痒、灼烧感和阴道干涩）均得到改善，性功能得到改善，生活质量提高。 2) 主要功能：阴道缩紧、改善轻度尿失禁、外阴回春（美白）、大小阴唇切割整形； 激光治疗后注意事项： 术后无不适感，无需特殊护理。 治疗后72小时内禁止性生活。 禁洗盆浴（避免感染）。 避免吃辛辣刺激性食物。 如有任何不适，请与及生及时沟通。 患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。 我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 我认可治疗前后须进行相关测试，并同意院方选作学术交流或资料刊用。 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。 我认可除非经鉴定属医疗事故或医疗禁忌症的其他任何情况一律不得变更/中止治疗、医疗费不予退还。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的激光治疗、激光治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次激光治疗的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日