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编号：
户外广告、牌匾设施设置审批
申 请 表
申请单位：
申 请 人：
电 话：
二○○ 年 月 日
大连市城市建设管理局制
大连市城市建设管理局：
我单位（个人）因
需要占用 区 路（街） 号（空地），设置
特此申请，请批准。
地址
占用设施种类
用途
长
m
宽
m
面积㎡
日期
数量
天数
计费
起
止
元
日㎡
金额
建设单位
设置或制作单位单位
负责人姓名：
联系电话：
经办人姓名：
联系电话：
单位印章： SHAPE
负责人姓名：
联系电话：
经办人姓名：
联系电话：
单位印章：
北平面位置示意图：
北
申请单位或个人携带附件名称：
1、使用单位营业执照（复印件）□
2、房屋产权证复印件或房屋租赁协议书□
3、两张原貌实景图及彩色效果实景图（标注设计规格）□
4、牌匾制作厂家资质证明□
5、涉及他人利益达成协议书□
6、设置工地围挡广告牌，须提供工地施工占道（临建）许可证。□
相关部门意见
年 月 日
经办人签字：
负责人签字：
协办部门意见
年 月 日
经办人签字：
负责人签字：
审批部门意见
年 月 日
经办人签字：
负责人签字：
领 导 意 见
年 月 日
说明：
申请表应用钢笔或签字笔填写。
用途分为：牌匾、指示牌、广告牌、射灯、电子显示屏、霓虹灯、空飘气球等事项。
本申请表及携带附件一式三份。
领取许可证之日起，三个月内未设置的，自行取消。
许可证到期后，如需继续使用，应在30日内办理续期手续，否则视为自动放弃，许可证随之作废。在有效期限内如遇城市规划改造，应予以服从。
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