未做皮试使用抗生素不良事件案例分析知识讲解.pptVIP

未做皮试使用抗生素不良(bùliáng)事件案例分析 第一页，共18页。 汇报(huìbào)内容 1 案例(àn lì)呈现 2 原因(yuányīn)分析 4 5 有效措施 对策实施 3 对策拟定 第二页，共18页。 1 案例(àn lì)呈现 某医院内科病房，一肺部感染病人，3月20日长期医嘱示0.9%NS100ml+哌拉西林2.5g静滴Q12h，4天后复查，治疗效果欠佳，于3月24日8：00医嘱停用哌拉西林，改为0.9%NS100ml+头孢哌酮舒巴坦钠2g静滴Q12h，临时医嘱医生未开具头孢哌酮舒巴坦钠皮试，办公室护士处理医嘱时也未发现，责任护士刚休假1周结束后第一天上班管床，见到输液卡，遂为患者输入头孢哌酮，直到(zhídào)次日护士长查对医嘱时才发现。 第三页，共18页。 2 未做皮试使用抗生素原因(yuányīn)分析 参加人员(rényuán)：张桂华、刘丽萍、周碧兰、赵昕、张小英、王绍兰、李莉亚、李小琼、龙艳、李玉萧、刘成瑛、颜美玲 时间：2015年5月25日 未遵守抗生素使用流程 思维中断 不良习惯 疏忽大意 缺乏抗生素 相关知识 缺乏安全 用药知识 对病情不清楚 审核医嘱不严谨 工作繁杂 注意力不集中 责任心不强 医嘱开具不规范 办公护士 医生 责任护士 为什么未做皮试使用抗生素 药品 药理相似 标识相似 品名相似 管理 制度 抗生素使用流程培训不到位 护士层级管理不合理 医嘱处理流程培训不到位 无警示标示 安全用药制度落实不到位 医嘱执行制度落实不到位 查对制度落实不到位 沟通不到位 风险意识淡漠 未交接病人 不熟悉抗生使用流程 知识缺乏 经验不足 患者 不配合 医嘱系统不完善 电脑运行中断 交接班制度落实不到位 设备 护士长监控不到位 人员(rényuán) 第四页，共18页。 2 未做皮试使用(shǐyòng)抗生素要因分析评分表 要因 评分组员（12人） 序号 问题 组员1 组员2 组员3 组员4 组号5 组号6 组号7 组号8 组号9 组号10 组号11 组号12 总分 1 人员 缺乏抗生素相关知识 1 1 1 1 3 1 2 1 2 1 1 2 17 2 医生开具不规范医嘱 2 2 2 2 2 2 3 2 3 3 3 3 29 3 思维中断 1 3 2 1 3 2 3 1 2 3 2 1 24 4 风险意识淡漠 2 3 2 3 2 2 2 3 3 2 3 3 30 5 审核医嘱不严谨 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 34 6 未遵守抗生素使用流程 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 36 7 缺乏沟通 3 3 3 2 3 2 3 3 2 3 3 3 33 8 制度 查对制度落实不到位 3 2 3 2 3 3 2 3 2 3 3 3 32 9 医嘱执行制度落实不到位 2 2 2 1 2 2 2 1 1 2 1 1 19 10 交接制度落实不到位 3 2 1 2 1 3 3 2 3 3 3 3 29 11 安全用药制度落实不到位 3 2 2 2 1 3 3 2 3 3 3 3 30 12 管理 护士长监控不到位 2 1 2 1 2 1 2 1 1 1 2 1 17 13 无警示标识 2 2 1 1 2 2 2 1 2 1 1 2 19 14 药品 药理相似 1 1 1 1 2 1 2 2 1 1 1 1 15 15 药品名相似 3 2 1 1 1 2 1 2 2 1 2 3 21 16 设备 电脑运行中断 1 1 1 1 1 1 2 1 1 2 1 1 14 17 医嘱系统不完善 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 　 合计 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 391 备注：组员按照要因重要性1-3评分，1分不重要，2分一般重要，3分非常重要，参加