妊娠糖尿病护理个案.pdfVIP

如文档对你有用，请下载支持！ 妇产科临产护理个案 姓名： 学校： 患者基本资料 姓氏 ：黄小姐 性别： 女 年龄： 33 岁 资料来源： 患者本人及护理文书 入院日期： 2017-05-09 入院诊断： 妊娠 37+1 周 ,孕 3 产 1，先兆临产；妊娠合并糖尿病；疤痕子宫 入院原因及相应治疗经过 : 主诉： 剖宫产术后 6 年，停经 37+1 周，下腹痛 2 天 现病史： 患者平素月经规律， 2-3/27-28 ，末次月经 2016-8-22 ，预产期（据早期 B 超 提示为） 2017 年 5 月 29 日，停经 1 月余自测尿 HCG阳性，停经 40 余天开始出现早孕反应， 因妊娠剧吐曾住院对症处理， 治疗好转出院。 早孕期间无感冒、 药物、 毒物、放射性接触史， 无腹痛、阴道流血史。孕四月自觉胎动至今。因患有 2 型糖尿病，孕期未行 OGTT，目前三 餐前各使用诺和锐 22-12-10IU ，晚睡前使用诺和平 22IU 降糖治疗，血糖控制欠佳，空腹血 糖 5.3-6.3mmol/L ，餐后血糖波动于 5.8-8.3mmol/L 。孕期无头晕眼花、 腹痛及双下肢浮肿。 孕妇于近两日出现不规律下腹胀痛，不伴少许阴道流血、阴道流液等其他不适 , 胎动可。今 日至我院门诊产检，行胎心检测提示 CST阴性，建议住院待产，门诊拟“妊娠 37+1 周，糖 尿病合并妊娠、疤痕子宫、先兆临产”收入院孕妇孕期顺利，体重稳定增长，大小便正常。 既往史： 平素月经规律，预防接种史不详，糖尿病史， 2011 年发现 2 型糖尿病，目前 三餐前各使用诺和锐 22-12-10IU ，晚睡前使用诺和平 22IU 降糖治疗，血糖控制欠佳；手术 史； 2011 年行子宫下段剖宫产术，否认食物及药物过敏史，否认输血史。 个人史： 出生于广东惠来县，长期居留于广东惠来县，无疫水接触史，无吸烟嗜好，无 饮酒嗜好无长期工业毒物、粉尘、放射性物资接触史，否认不洁性交史。 月经婚育史： 平素月经规律， 13+岁 2-3/27-28 天，末次月经 2016-8-22 ，经量中，色 红，无血块，有痛经。适龄结婚，孕 3 产 1，2010 年胚胎停育一次， 2011 年因“胎儿宫内 窘迫”行子宫下段剖宫产术，剖出一足月女婴，体重约 3.55kg ，现有女儿 1 人，小孩及丈 夫均体健。 家族史： 父母亲无高血压、糖尿病病史，外婆舅舅表弟均患有糖尿病。 用药史： 在住院前 30 天内用药史（胰岛素） 如文档对你有用，请下载支持！ 初步诊断： 1、妊娠 37+1 周 ,孕 3 产 1，单活胎，头位 ,先兆临产； 2 、妊娠合并糖尿病； 3 、疤痕子宫 二、护理评估 评估日期： 2017-05-09 氧合情况： T36.4 ℃， p72 次/ 分，血压 116/64mmHg, 双肺呼吸活动对称，叩清音，双肺 呼吸音清晰，双肺未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。 活动情况： 四肢活动自如，生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性 休息情况： 睡眠情况良好 营养情况： 发育正常，营养良好，均称体型，面色红润 性/ 生殖情况： 孕 3 产 1 感知情况： 患者能自动睁眼，两侧瞳孔等大同圆，双眼球运动自如，瞳孔对光反射敏 捷。