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（样表）
助学金申请表
199X 年 XX 月
字与字之间
姓 名 不得有间隔 性别 男/ 女 出生年月 （如1995 年 05
月）
中共党员 /预 201X 年 XX 月
X 族（填写 政治
本人 民 族 全称） 面貌 备党员 /共青 入学时间 （如2014 年 05
团员/ 群众 月）
照片 （彩色照
情况 学 号 须准确无误 所在年级 如 2019 级 片）
正常使用中的手
身份证号码 须准确无误 联系电话 机号码
职业技术 学院 学院 专业 班
家庭 家庭人口总数
经济 家庭月总收入 人均月收入 收入来源
情况
家庭住址 邮政编码
姓 名 年龄 与本人关系 工作或学习单位
家庭
成员
情况
申请理由
（结合实际情况填写和不用写档级！ ）
申请人签名： 2019 年 10 月 14 日
院系意见
（公章） 2019 年 10 月 20 日
学校审核意见：
（公章） 2019 年 10 月 30 日
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