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文章如果有不当或者不妥的地方,请您联系我修改文章或者删除文章,文章来源于网络收集,如果有侵权的问题,请联系我沟通协调改正,非常感谢您! 文章如果有不当或者不妥的地方,请您联系我修改文章或者删除文章,文章来源于网络收集,如果有侵权的问题,请联系我沟通协调改正,非常感谢您! 神外护理疑难病例讨论 汇报病例 张建军, 男性, 42岁, 住院号: 543693 患者于2015-9-25 21: 00左右无显著诱因忽然自觉头痛、左侧肢体力弱, 无肢体抽搐, 无呕吐, 家人发觉后急送往当地医院, 急查头颅CT示左侧基底节区片状高密度影, 诊疗“脑出血”给予输液诊疗, 于2015-09-25 23: 00左右患者出现意识加深, 为求深入诊治急诊转入我院, 急诊会诊观察左侧瞳孔散大, 对光反射消失, 复查头颅CT示左侧基底节区出血较前增多。急诊行脑内血肿清除及去骨瓣减压术, 手术顺利, 术后给予气管切开, 通畅呼吸道, 给予止血、抗感染、降血糖、促进神经功效恢复等诊疗。患者意识呈中昏迷状态, 肺部感染严重, 给予加强化痰并结合痰培养结果加强抗感染诊疗; 12月5日患者出现胸腔积液, 给予胸腔闭式引流术, 现患者病情渐平稳。 诊疗: 1.脑出血 基底节区 左; 2.脑疝; 3.高血压Ⅲ级 极高危; 4.糖尿病 1.脑出血术后恢复期; 2.手术后颅骨缺损; 3.气管造口状态; 4.高血压Ⅲ级 极高危; 5.胸腔积液 首次入院诊疗 现行诊疗 护理查体: T36.7 P86 R18 BP134/87 患者神志呈中昏迷状态, 双侧瞳孔不等大, 左侧直径3.0mm, 右侧直径2.0mm, 对光反射均消失。 GCS评分为6分。左侧额颞顶局部颅骨缺如, 骨窗张力中等。四肢肌力无法检验。阳性体征: 双侧巴氏征阳性, 全身消瘦显著, 颈部抵御, 阵发性肌张力增高。 1)痰细菌培养示 鲍曼氏不动杆菌 2)白蛋白: 26.7g/L(40-55g/L)。 3)C反应蛋白CRP: 38.27mg/L(0-8mg/L) C反应蛋白定义: 指在机体受到感染或组织受损伤时血浆中部分急剧上升蛋白质(急性蛋白)。CRP升高与感染程度正相关。 试验室检验 现在医嘱及既往史: 按神经外科常规护理, 一级护理, 匀浆饮食(300mL , 6/日), 给予抗炎、化痰、补充蛋白、降糖、营养、辅助神经功效恢复等药品诊疗。 有高血压、糖尿病史, 无手术、外伤史, 否认药品过敏史及输血史。 现在医嘱 既往史 术前CT 术后CT 2015-9-27 2015-11-29 胸片对比 护理评定 疾病评定: 高血压脑出血预后不良, 总病死率超出50%。40~60岁组病死率为40%左右。多数生存病人, 常遗留部分永久性后遗症, 如偏瘫、不完全性失语等。 意识、瞳孔、生命体征评定: 意识呈中昏迷状态, GCS评分为6分, 双侧瞳孔不等大, 左 侧直径3.0mm, 右侧直径2.0mm, 对光反射均消失。 生命体征 不稳定。 神经功效评定: 意识障碍、颈部抵御、肌力无法检验、阵发性肌张力增高、 四肢肌肉萎缩、GCS评分为6分、双侧巴宾斯基征阳性。 家庭情况评定: 患者为青壮年, 已婚已育, 现由老母亲和爱人照料, 有一女儿正读高三, 家眷情绪波动比较大, 思想负担很重。 文章如果有不当或者不妥的地方,请您联系我修改文章或者删除文章,文章来源于网络收集,如果有侵权的问题,请联系我沟通协调改正,非常感谢您! 文章如果有不当或者不妥的地方,请您联系我修改文章或者删除文章,文章来源于网络收集,如果有侵权的问题,请联系我沟通协调改正,非常感谢您!
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