慢阻肺急性加重及其处理.pptVIP

(1)症状显著加剧，如突然出现的静息状况下呼吸困难 (2)出现新的体征或原有体征加重(如发绀、外周水肿) (3)新近发生的心律失常； (4)有严重的伴随疾病 (5)初始治疗方案失败 (6)高龄COPD患者的急性加重； (7)诊断不明确 (8)院外治疗条件欠佳或治疗不力 住院治疗 COPD急性加重到医院就诊或住院治疗的指征 * (1) 严重呼吸困难且对初始治疗反应不佳 (2) 精神障碍，嗜睡，昏迷； (3) 经氧疗和无创性正压通气(NIPPV)后，低氧血症 (PaO250mm Hg)仍持续或呈进行性恶化，和(或) 高碳酸血症(PaCO270mmHg)无缓解甚至有恶化， 和(或)严重呼吸性酸中毒(pH7.30)无缓解甚至恶化 住院治疗 COPD急性加重收入重症监护治疗病房(ICU)的指征 * 重度、非危及生命COPD加重的急诊或住院处理 ? 评估严重程度：症状、血气、胸片 ? 给予控制性氧疗，30－60分钟后复查动脉血气 ? 支气管舒张剂 －增加剂量和/或次数 －联合?2激动剂和抗胆碱药物 －使用储雾罐或气动雾化器 －如果需要，考虑静脉茶碱 ? 加用口服或静脉糖皮质激素 ? 如果有细菌感染征象，考虑抗菌药物（口服或少数情况下静脉） ? 考虑无创机械通气 ? 整个过程中 －监测液体平衡和营养 －考虑皮下肝素 －发现并治疗相关疾病（例如心衰，心律失常） －密切监护病人状况 GOLD 2013 * 住院治疗 氧疗是COPD加重期住院患者的基础治疗 无严重合并症的COPD加重期患者氧疗后易达到满意的氧 合水平(PaO260 mmHg或SaO290％)。 但吸入氧浓度不宜过高，需注意可能发生CO2潴留及呼酸 给氧途径包括鼻导管或Venturi面罩，其中Venturi面罩更 能精确地调节吸入氧浓度 氧疗30 min后应复查动脉血气，以确认氧合满意，且未引 起CO2潴留及(或)呼酸 控制性氧疗 * COPD急性加重多由细菌感染诱发，故抗生素治疗在 COPD加重期治疗中具有重要地位 当患者呼吸困难加重，咳嗽伴有痰量增多及脓性痰时， 应根据COPD严重程度及相应的细菌分层情况，结合 当地区常见致病菌类型及耐药流行趋势和药物敏情况 尽早选择敏感抗生素 如对初始治疗方案反应欠佳，应及时根据细菌培养及 药敏试验结果调整抗生素 住院治疗 抗感染治疗 * 住院治疗 抗感染治疗 通常COPD I级或Ⅱ级患者加重时，主要致病菌多为肺炎 链球菌、流感嗜血杆菌及卡他莫拉菌； 属于Ⅲ级及Ⅳ级COPD急性加重时，除以上常见细菌外尚 可有肠杆菌科细菌、铜绿假单孢菌及MRSA； 要根据细菌可能的分布采用适当的抗菌药物治疗 抗菌治疗应尽可能将细菌负荷降低到最低水平，以延长 COPD急性加重的间隔时间 中国COPD指南2007 * 哪些住院的AECOPD患者应该接受抗生素治疗？ 1、具有以下全部3个症状的患者： 呼吸困难加重、痰量增加、痰脓性增加（Anthonisen I型加重） 2、只有上述2个症状的患者（Anthonisen II型加重），如果痰脓性 增加是其中之一的主要症状 3、重症加重需要有创或无创机械通气 4、对于Anthonisen II型加重没有浓痰患者、或Anthonisen III型 加重（上述症状中只有1个或以下）一般不推荐抗生素 ERS/ESCMID （2011）成人下呼吸道感染诊治指南 * Anthonisen NR, et al. Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med 1987; 106: 196–204 门诊COPD急性加重的分层和抗菌治疗建议 * Martinez FJ, et al. Expert Rev Anti Infect Ther, 2006;4:101–124 2-35 9 铜绿假单胞菌 16 16 35 4-38 肺炎链球菌 卡他莫拉菌 流感嗜血杆菌 2-33 2-69 汇总结果来自54项使用抗菌药物治疗AECOPD的研究 致病菌