岗前培训-医保知识讲座PPT课件.pptx

医保知识讲座 medical insurance蒋 巧 敏二O一七年八月社会保险与有关保障的比较 社会保险与社会保障社会保障社会救济社会保险社会福利养老医疗工伤生育失业Social Insurance 什么是社会保险？ 社会保险是国家立法通过强制实施来建立的一种社会保障制度。目的是使劳动者在因养老、患病、伤残、生育、死亡、失业等原因，丧失劳动能力或中断就业，本人及家属失去工资收入时，能从社会（国家）获得的一种物质帮助。Social Insurance社会保险的险种类型 养老保险 医疗保险 工伤保险 生育保险 失业保险Social Insurance社会保险的特征 强制性 保障性 福利性 普遍性Social Insurance主要内容一、医疗保险常识二、医疗保险就医管理三、收费与结算管理四、医保扣款五、违规处罚一、医疗保险常识 统筹基金和个人账户支付范围 1. 统筹基金支付范围。主要用于参保人员住院、门诊特定项目基本医疗费用中，起付标准以上、最高支付限额以下的按比例应由统筹基金支付的费用。 医疗费用应当符合基本医疗用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准的有关规定 2. 个人帐户支付范围。 ① 门诊、急诊的基本医疗费用； ② 持处方到定点零售药店购药的费用； ③ 住院、门诊特定项目基本医疗费用中，起付标准以下，及超过起付标准以上，应由个人负担的费用。 起付标准：指年度必须自费支付的部分。超过起付线的部分按比例报销。 门诊：年内门诊就医累积报销金额880元/年； 住院：三级医院880元/次。一年内多次住院，每增加1次，在上一次住院起付基础上降80元，年内的最低起付线不得低于620元/次，特病患者只交一次880元。 封顶线：医疗保险最高可享受待遇“封顶线”，是指参保人患病住院时，基本医疗保险和补充医疗保险最高可支付的一个额度概念，重庆封顶线是50万。医疗费用大额47000元起付线880元封顶线50万 公务员医疗补助 在城镇职工基本医疗保险制度的基础上，对公务员实施的补充医疗保障，主要用于补助公务员住院医疗费用中统筹报销费用中部分自付的费用。 大病医疗保险 由医疗保险中心统一参加商业保险公司大病医疗保险。对医保统筹基金最高支付限额以上，大病医疗保险最高支付限额以下，符合医保支付规定的医疗费用。 医疗保险服务总额控制指标 医保政策范围内住院次均费用、住院出院人次、住院大病率、 医保政策范围内住院报销率、住院自费率、特病门诊月人均费用、特病门诊大病率、特病门诊月就诊人数和等。 （门急诊人次或特病门诊人次24小时内同一患者多次就诊计算为1人次） 市社保局与定点医疗机构结算方式有项目实付结算和总额控制两种结算方式，从2010年起,我院与市社保局签订协议中结算方式为总额控制。指标共计29项，主要考核指标:目录内住院次均费用、目录内住院报销率、住院自费率。 每年年度结束后，社保局会在次年一季度内根据医疗机构当年预算及实际结算情况，对统筹基金、大额基金支出分别进行清算。主要指标名词解释 1、目录内住院报销率：指一个自然年度中，实际发生医保政策目录范围内（含超限额标准以上部分）住院医疗费中，医保报销费用支出占比。目录内住院报销率=住院医保基金报销支出/全年实际发生目录内住院医疗费用×100% 2、住院自费率：指一个自然年度内，实际发生的住院医疗费 用中，按照有关规定不属于医疗保险支付范围而全部由个人支付的费用（医保政策目录范围外项目费用）占医疗总费用的比率。 住院自费率=住院自费医疗费用/住院医疗总费用×100% 3、医保政策范围内住院次均费用：指一个自然年度内，参保人员每住院人次的平均医保政策范围内项目医疗费用（含超限额标准以上部分，统筹指标包含纯统筹和跨大额部分，大额指标包含纯大额和跨大额部分）。医保政策范围内住院次均费用=目录内项目总费用/住院出院人次临床科室医保考核指标 医保目录内费用医保目录外费用自付率目录内报销比例目录内人均费用 基本医疗保险“三大目录” “三大目录”包括基本医疗保险《药品目录》《诊疗项目目录》《医疗服务设施标准》 三大目录并不是一成不变的，是随着社会的发展和人民群众生活水平日益提高的变化而调整的 医保药品类别 药品类别：基本医疗保险药品目录由甲类药品和乙类药品两部分组成。 药品类别报销范围报销比例甲 类100%纳入医保报销范围职工医保：在职85% 退休95%新城农合：一档40 二挡45%乙 类80%-90%纳入医保报销范围 城镇职工医疗保险 在职85% 退休95%医保药品分：甲类、乙类、限专类甲类药是100%纳入医保范围乙类药是90%纳入医保范围限专类药是100%或90%纳入医保范围例如：药品报销算法XXX药品（甲类）单价100元，在职的职工可报多少?100 元×85%＝85元 剩下的