3.4.2.2.1麻醉科麻醉前访视与病情评估制度.pdfVIP

xx 前访视与病情评估制度 一、依据卫生部及医院病情评估制度，结合麻醉科专业特点，制定科室麻 醉前访视与病情评估制度。 二、麻醉前或临床诊疗前麻醉医师应亲自访视病人，同时对病人依据专业 病情评估标准进行评估。我科现阶段病情评估以中华医学会麻醉学分会《临床 麻醉指南》、中华医学会疼痛学分会《疼痛诊疗技术规范》、中华医学会麻醉 学分会近年陆续公布的二六个临床麻醉诊疗指南和河北省麻醉质控专家委员会 《临床麻醉质量控制标准》等专业标准或规范为基础，根据科室环境、设备、 技术特点确定（详见：麻醉科病情评估技术标准）。 三、麻醉病情评估应当包括麻醉前、麻醉中和麻醉后三个环节。麻醉前病 情评估主要是病人合并症及其对麻醉诊疗活动医疗风险评估；麻醉中评估主要 是对病情演变、麻醉诊疗操作及手术操作等对病人生理功能影响的评估；麻醉 后评估主要是对麻醉诊疗效果与麻醉并发症风险的评估。 四、麻醉病情评估是以病人详细病史、系统查体和相关辅助检查资料为基 础，以拟行手术、麻醉治疗操作、使用设备和自身技术水平为依据，对病人诊 疗过程中病情演变、相关并发症等诱发病人生理功能改变且可能造成生理功能 损害的风险及后果进行预测，所有预测结果及其防范措施应当记录于病历并有 效地向病人或亲属（法定代理人）说明。 五、鉴于麻醉科临床工作特点，从病人安全与科室协调角度考虑，麻醉科 医师在病情评估中缺乏必要的辅助检查资料应首先向主管医师说明，必要时可 亲自下达医嘱补充相关资料。若相关病情评估资料涉及病人安全应暂缓手术或 诊疗操作，待评估资料齐全后方可进行手术麻醉或诊疗。 六、手术麻醉病人麻醉前病情评估以 ASA 病情评估为标准， ASAⅢ 级及其 以上者应当按要求适时向上级医师汇报；科主任根据汇报情况，经与相关专业 科室科主任沟通协商，确定麻醉前病历讨论或呈报医务部。涉及公检法、新技 术项目、临床教学和特殊危重手术或诊疗病人病情评估结果应当由科主任审 核，必要时上报医务部和主管院长审核。 七、麻醉诊疗病人（包括无痛诊疗、危重病抢救和中心静脉置管术等）在 实施诊疗操作前应当认真阅读主管医师完成病历资料，有效追述麻醉相关病史 并重点查体；门诊患者则应当亲自病史询问与查体，完善相关辅助检查后有效 评估患者心肺功能，尤其是患者对麻醉诊疗耐受水平。高风险麻醉诊疗应当请 1 / 12 示上级医院并有效与患者及亲属、相关诊疗医师沟通协调，有效降低麻醉诊疗 的风险。 八、所有手术麻醉与麻醉诊疗方案与实施均应以病情评估结果为基础确 定，麻醉与诊疗方案须包括评估风险防治措施、应急处理流程与病情知情同意 等内容。极高风险患者麻醉与诊疗须经科室讨论且由二名以麻醉医师共同负责 实施。 九、任何人、任何时间与任何麻醉或诊疗活动均应确保病人病情进行有效 评估，科室质控小组成员依据相关考核规定对病情评估进行动态考核，考核结 果纳入个人绩效考核，违规操作与麻醉管理导致病人损害麻醉医师个人按规定 承担相关地处罚。 十、麻醉医师应当针对日常病人病情评估中出现的新问题不断提出完善措 施，经科室质控小组讨论并由科主任呈报职能部门审批，定期修定麻醉及诊疗 病人病情评估标准，以最大限度地维护病人安全。 手术与麻醉诊疗前病情评估标准 作为一名麻醉医生，首要职责就是保证手术病人的生命安全，同时也应为 手术的顺利开展提供必要的条件，为病人的尽快尽可能的功能康复提供高质量 的心理及生理保护。安全的麻醉始于手术前，全面的麻醉前评估和准备工作能 极大地化解手术麻醉风险。通过全面的评估可以发现一些影响治疗效果的未知 病情，这样麻醉医生就能预见到问题所在，并制定出相应计划来最大限度地减 小所带来的负面影响。另外，术前评估给予医生信心和处理突发事件的心理准 备，亦使患者充分相信医疗保障系统对自己健康所做的努力。 【麻醉前评估的最终目标】 最大限度降低围手术期并发症的发生率和病死率。并尽可能地降低围术期 费用。 【麻醉前评估的手段】 阅读病历，体检病人、与病人交流获取相关病史，最终达到掌握病情的目 的。 【麻醉前评估的内容】 2 / 12 一 .获得有关病史、体格检查、实验室检查、特殊检查和