儿童慢性咳嗽的合理诊治.ppt

四、儿童慢性咳嗽的诊断 对于儿童慢性咳嗽的诊断及思考要遵照从简单到复杂，从常见病到少见病的基本原则 《2013儿童慢咳指南》再次提出了儿童慢性咳嗽诊断治疗流程图，强调治疗后随访和再评估的重要性，即：观察（watch）、等待（wait）和随访（review）的临床治疗过程 儿童咳嗽的诊疗流程 迁延性细菌性支气管炎(persistent bcterial bronchitis,PBB) 临床特点和诊断线索： 主要见于婴幼儿，绝大多数在6岁以下儿童； 咳嗽持续〉4周，呈湿性咳嗽（有脓痰）； HRCT可见支气管壁增厚或支气管扩张； BALF中见中性粒细胞增高和（或）细菌培养阳性； 抗菌药物应用2周以上咳嗽明显减轻； 除外其他原因引起的慢性咳嗽。 辅助检查 放射学检查 肺功能 支气管镜(纤维支气管镜、硬质气管镜等) 诱导痰或支气管肺泡灌洗液细胞学检查和病原微生物分离培养 其他：PPD皮试、血清总IgE和特异性IgE测定，皮肤点刺试验(SPT)，24小时食道pH值监测、呼出气NO测定、咳嗽感受器敏感性检测等 慢性咳嗽患儿应常规作胸部X线检查，如胸部X线片仍不能确定诊断，可以进行胸部CT检查以明确诊断 胸部高分辨率CT可评估小气道的完整性及诊断支气管扩张、肺间质性疾病等 鼻窦部CT、MRI不宜作为常规检查，特别是在1岁以下的小儿 肺功能是5岁以上儿童的常规检查，可根据肺功能结果判断是否需要进行支气管舒张试验或支气管激发试验 支气管镜（纤维支气管镜、电子支气管镜等）可发现异物、气道发育异常及进行病原微生物检查 慢性咳嗽的多病因诊断如UACS合并CVA、UACS合并PIC，需多学科联合诊治 笔者所在医院于2013年开设了多学科(呼吸科、五官科、消化科、神经科、临床药师)联合门诊对多病因、PC、UACS等疾病做出了及时的诊断、有效的治疗，值得推广 五、儿童慢性咳嗽治疗 儿童慢性咳嗽的处理原则是明确病因，针对病因进行治疗 病因不明者,按CVA、UACS和PIC顺序进行诊断性治疗;如果治疗后咳嗽症状没有缓解,应重新评估 患儿父母的期望应该得到关注与重视 对慢性咳嗽患儿要注意去除或避免接触过敏原、烟雾等环境诱发和加重咳嗽的因素 处理原则 重新制定治疗方案 进一步检查 对症+抗炎 病史、体查 和X线 明确病因 重新评估 经验性对症 明确病因 强调观察、等待和随访 儿童慢性幔性咳嗽常见病因的治疗原则 CVA治疗 可予以口服β2受体激动剂(如丙卡特罗、特布他林、沙丁胺醇等)作诊断性治疗1～2周,也有使用透皮吸收型β2受体激动剂（妥洛特罗），咳嗽症状缓解者则有助诊断 一但明确诊断CVA，则按哮喘长期规范治疗，选择吸入糖皮质激素或可服白三烯拮抗剂或两者联合治疗，疗程8周 UACS治疗 根据引起患儿慢性咳嗽上气道不同疾病，采取不同的治疗方案： 1.过敏性（变应性）鼻炎：予以抗组织胺药物、鼻喷糖皮质激素治疗，或联合鼻黏膜减充血剂治疗 2.鼻窦炎：予以抗菌药物治疗,可选择阿莫西林或阿莫西林+克拉维酸钾或阿奇霉素等口服,疗程至少2周,辅以鼻腔灌洗,选用鼻腔局部减充血剂或祛痰药物治疗 3.增殖体肥大:根据增殖体肥大程度,轻～中度者可鼻喷糖皮质激素联用白三烯受体拮抗剂,治疗1～3个月并观察等待,无效可采取手术治疗 PIC治疗 PIC通常具有自限性,症状严重者可考虑使用口服白三烯受体拮抗剂或吸入糖皮质激素等治疗 GERC治疗 主张使用H2受体拮抗剂西咪替丁和促胃动力药多潘立酮年长儿也可以使用质子泵抑制剂。改变体位取半卧位或俯卧前倾30度,改变食物性状,少量多餐等对GERC有效 NAEB治疗 支气管舒张剂治疗无效,吸入或口服糖皮质激素治疗有效 AC治疗 主张使用抗组胺药物、糖皮质激素治疗。 药物诱发的咳嗽 最好的治疗方法是停药观察 心因性咳嗽 可给予心理治疗 PBB治疗 予以抗菌药物可优先选择7:1阿莫西林+克拉维酸钾或第2代以上头孢菌素或阿奇霉素等口服,通常疗程需2～4周 中国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研究 中国儿童慢性咳嗽病因构成比研究协作组 【摘要】 目的了解中国儿童慢性咳嗽的病因分布及构成比，推动其诊治的标准化和规范化。 方法根据2008年中华医学会儿科学分会呼吸学组制定的《儿童慢性咳嗽诊断和治疗指南》，设计 儿童慢性咳嗽病因调查表，组织全国19个省、直辖市、自治区共29所医院前瞻性入组慢性咳嗽病例 并完成3个月随访；对汇总的各项数据统计分析、得出全国儿童慢性咳嗽病因构成比等。结果实际 入组病例数共4582例，合格病例4529例，合格率98．80％。列病因构成比前3位的分别是咳嗽变异 性哮喘1900例(41．95％)、上气道咳嗽综合征1119例(24．