（精选课件）树芽征.pptVIP

6 吸入性肺炎和误吸 吸入物质的不同，临床和影像学表现都不一样。吸入口腔内细菌引起的吸入性肺炎，可以表现为大叶性、小叶性，可有典型树芽征。此类病人多容易反复误吸和发生肺炎，多有脑卒中病史和球麻痹，吃饭喝水呛咳。病变多位于中叶和下肺各段（左侧卧位、右侧卧位、平卧位时各不一样）。有时病人一眼看上去，口角是歪的，然后又有急性肺炎病史，就可以考虑吸入性肺炎了。吸入胃酸（Mendelson综合征）类似ARDS和肺水肿，肺泡内弥漫渗出明显，不表现为典型树芽征。吸入烟雾、化学气体和类脂质则均可以引起树芽征。 * * 7 恶性肿瘤：细支气管肺泡癌、转移性肺癌：胃癌、乳腺癌、尤文肉瘤、肾细胞癌。 肺淋巴瘤，以及原发性支气管肺癌的其他类型多无树芽征。而转移性肿瘤多为多发球形病灶，肺泡癌有其特征，均一目了然。因此有树芽征可以看做恶性肿瘤可能性很小。 * 图注：胃癌伴微癌栓转移。 左为组织病理。可见小血管为增生组织彻底阻塞，箭头所指为癌细胞，细胞呈奇异、狰狞的外貌 * 8 过敏性疾病：过敏性支气管曲霉菌病（ABPA）、嗜酸性粒细胞性肺炎 ABPA通常被看做是中心气道疾病，粘液嵌塞的特征是指套征。但也可以出现树芽征。如果两者同时存在，仍应考虑ABPA。这点以后要注意。嗜酸性粒细胞肺炎以磨玻璃影为著，阴影常如鬼魅般神出鬼没，为其特征。需要查痰嗜酸性粒细胞分类计数，但好多医院都不做。 * * 树芽征 * * 树芽征（tree-in-bud pattern）：是HRCT上细支气管周围炎，小叶中央支气管及其远端气道扩张、粘液嵌塞，在不同的截面组合在一起，形似“春天发芽”的征象。树芽征最初用于描述肺结核并支气管播散，但也见于其他疾病，最经典的是弥漫性泛细支气管炎（DPB），满肺的树芽征作为诊断依据之一。 * 枯枝发芽的征象，位于肺外周或弥漫分布，常在胸膜下区肺小叶最显著。跟指套征形成机制类似，但病变很小，树3-5mm，芽2-3mm。 * * 树芽征的常见八大类疾病 肺结核肺炎弥漫性泛细支气管炎先天性肺疾病特发和继发性间质性肺炎吸入性肺炎和误吸恶性肿瘤过敏性疾病  * 1 肺结核 肺结核的树芽征一般分两种情况：弥漫性均匀分布的，提示血性播散型肺结核；局限于一个或数个段非均匀分布的，提示为肺结核并支气管播散。典型的血播通过胸片即可诊断。如为肺结核并支气管播散，可以去找结核的其他线索：病变和影像学是否为多形性（渗出、增殖、纤维化、钙化）、多病灶、多叶分布、好发部位（上叶尖后段、下叶背段，极少中叶）、肺门和纵隔淋巴结是否有典型的环状增强，临床上是否有结核的全身中毒症状、相关呼吸道和其他系统受侵的症状和体征。进而行进一步检查：痰涂片抗酸染色、PPD、结核抗体。很多结核，看到肺尖浸润或陈旧性病灶，加上下叶背段树芽征，影像学上就可以诊断肺结核了。继发性肺结核出现树芽征提示支气管播散，痰抗酸杆菌染色阳性率应较高，诊断性抗痨应放在最后。 * 上图注：左图、中图：右下叶背段局限性树芽征，并支气管扩张。右图：左上肺树芽征，左下叶背段厚壁空洞并液平。提示肺结核空洞并支气管播散。 * 上图注：血播肺结核，三均匀。 * 2 其他感染：细菌、真菌、病毒、寄生虫 树芽征+急性发热，考虑的感染病原范围应该更大，而不能只盯着结核。各种肺炎引起的局限性渗出，当还没有表现为小叶病变或小叶融合时，早期可能仅限于末梢小气道内，即表现为树芽征。再往后可能就是小叶性和大叶性肺炎了。支原体和病毒多认为引起肺间质炎症，但也可以引起树芽征，提示小气道的感染和炎症的影像学表现没有特异性。 * 上图注：金葡菌肺炎。左图为典型树芽征。右图为病理图，细支气管腔内和外壁大量炎性细胞浸润。 * 典型的树芽征+急性发热，很多人诊断结核，但最后却是支原体肺炎 *