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病例书写案例 2009-7-11 11: 30 患者男性, 65岁, 因“尿频, 尿急, 尿痛1天”入院。患者1天前晨跑后出现尿频, 尿急, 尿痛, 排尿时尿道口灼热不适, 自服“板兰根冲剂”后, 出汗较多, 随即出现畏寒, 无寒战, 无咳嗽咳痰, 无鼻塞流涕, 无腰酸腰痛血尿等症状, 当初未测体温。今晨来院急诊查血常规: WBC: 11.0×109/L. N 87%. 尿常规示: 白细胞(镜检)＋ , 红细胞(镜检)8个/ul, 尿糖3＋ 尿酮体弱阳性, BS17.0mmol/L 测: T 37.6℃。为深入诊疗拟“尿路感染”收入。患者步行, 测T37.6℃ P86次/分 R18次/分 BP123/84mmHg。主诉有尿频, 尿急, 尿痛, 无头痛头晕, 无口干多饮, 无畏寒发烧。既往有糖尿病, 前列腺增生, 高血压病。 查体, 皮温略高, 咽不充血, 浅表淋巴结未及肿大, 皮肤巩膜无黄染, 两肺呼吸音清, 未闻及干湿罗音。腹软, 无压痛及反跳痛, 未及包块, 双肾无叩痛, 双下肢不肿。急查血常规 WBC11.5×109/L. N83.8%. L8.2%, C-反应蛋白89.5mg/L 超敏C-反应蛋白5.0 mg/L. 生化:总胆红素38.8umol/L直接胆红素13.08umol/L 葡萄糖12.21 mmol/L 尿素7.98 mmol/L, 尿酮体 阴性, 尿常