职工医疗保险医疗费补助政策实施方案.pdf

最新职工医疗保险医疗费补助政策实施方案 为了进一步健全完善职工基本医疗保险制度，保障患有慢性疾病 和特殊疾病参保职工的门诊医疗需求，依据《市职工基本医疗保险制 度实施意见(修订)》(政发〔2015〕119 号)和市医疗保障局《关于进 一步完善职工基本医疗保险门诊慢性特殊疾病医疗费补助的通知》 (医保发〔2020〕133 号)文件精神，结合我市实际，制定本实施方案。 一、补助原则 职工基本医疗保险门诊慢特病医疗费补助，按照统一政策、统 一标准、统一程序、统一待遇的要求实施。 1.坚持以收定支、适度保障的原则; 2.坚持统一政策、规范管理的原则; 3.坚持分级实施、各负其责的原则; 4.坚持分病种、按比例和定额补助相结合的原则。 二、补助范围 职工基本医疗保险门诊慢特病医疗费补助范围为参加了职工基 本医疗保险且实际缴费满一年以上的人员。高龄医疗补贴是指参加了 我市职工基本医疗保险且没有享受门诊慢特病医疗费补助的 80 周岁 及以上人员。 三、补助病种和标准 (一)补助病种职工基本医疗保险门诊慢特病医疗费补助病种为 四大类50—2—种。 I 类(6)种：尿毒症透析治疗(慢性肾衰竭腹膜透析、血液透析 第 1 页 共 6 页 及非透析阶段)、再生障碍性贫血、重型系统性红斑狼疮、恶性肿瘤 放化疗期、白血病、器官移植抗排异治疗。II 类(16)种：慢性肾脏 病并发肾功能不全、膜性肾病、恶性肿瘤免疫治疗、乳腺癌内分泌治 疗、乳腺癌靶向治疗、肝硬化(失代偿期)、慢性活动性肝炎抗干扰素 治疗(含乙、丙型肝炎的抗肝素治疗)、重性精神病(**情感性障碍、 偏执型精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴 发精神障碍、精神**症)、焦虑性抑郁症、耐药性结核病、结缔组织 病并肺间质纤维化、心脏瓣膜置换抗凝治疗、强直性脊柱炎、股骨头 坏死、重症肌无力、骨髓增生异常综合征。III(19)种：脑出血及脑 梗死后遗症、颅内外血管狭窄血管内治疗术后、颅内外动脉血管中重 度狭窄、癫痫、重症帕金森氏病和帕金森综合征、老年痴呆症、血管 性痴呆、高血压病(II级及以上)伴并发症、心脏病并发心功能不全、 冠心病、冠心病冠脉介入治疗术后、类风湿性关节炎、腰椎间盘突出、 颈椎病、慢性阻塞性肺疾病、肺源性心脏病、血友病、糖尿病伴并发 症、紫癜。IV(9 种)：痛风、骨关节炎、布鲁氏菌病、黑热病、包虫 病、砷中毒、普通肺结核、支气管哮喘、甲亢。 (二)补助标准职工基本医疗保险慢特病在相应确定的病种年度 补助限额内按照一定比例计算报销。 其中：尿毒症透析治疗(慢性肾衰竭腹膜透析、血液透析及非透 析阶段)报销比例为 90%，其它病—3—种报销比例为 80%，超过年度 限额医保基金不予报销。各病种年度最高报销补助限额：I 类疾病尿 毒症透析治疗(慢性肾衰竭腹膜透析、血液透析及非透析阶段)患者每 第 2 页 共 6 页 人年度累计补偿封顶线为 100000 元，器官移植抗排异治疗患者每人 年度累计补偿封顶线为60000 元，其它疾病每人年度累计补偿封顶线 为20000 元。Ⅱ类疾病每人年度累计补偿封顶线为10000 元。Ⅲ类疾 病每人年度累计补偿封顶线为 3000 元。Ⅳ类疾病每人年度累计补偿 封顶线为 2000 元。经鉴定患有两个及以上规定病种的参保职工，在 单一病种年度最高限额的基础上，可在其它病种中选择一个病种增加 限额，其中，I、Ⅱ类病种年度限额增加2000 元;Ⅲ、Ⅳ类病种年度 限额增加1000 元。 (三)高龄医疗补贴高龄医疗补贴每人每年度补助3000 元。 (四)待遇享受期限职工基本医疗保险慢特病门诊医疗费补助待 遇享受期限为三年，期满后重新报备并复检。不申报的，待遇自动终 止。对年龄在65 周岁(含65 周岁)以上的，通过申报、鉴定，符合享 受特殊疾病门诊医疗费补助的人员，可连续享受待遇不再复检。 四、申报程序 (一)在市参保的职工慢特病门诊补助可随报随备。原则上由本 人或近亲属持社保卡复印件和二级及以上医院主治医师开具的诊断 证明或住院病历资料，填报《市职工基本—4—医疗保险慢性特殊疾 病门诊医疗费补助申报表》(附件1)，向市民中心医保经办大厅窗口