（优质课件）腹腔镜手术操作.pptVIP

腹腔镜子宫切除术 禁忌证： 子宫的大小：腹腔镜子宫切除术时较适当的子宫大小为12周至14周以内，大子宫手术风险大、时间长、难度大。 粘连的程度：若致密粘连包裹重要脏器（如输尿管、肠管），造成分离困难，选择开腹手术更为安全；对于既往外科复杂肠道手术史，或急性腹膜炎，多发子宫肌瘤剔除术后，严重的子宫内膜异位症，也更适合选择开腹手术。 * 腹腔镜子宫切除术——手术步骤 处理圆韧带和骨盆漏斗韧带：钳夹牵张展开一侧的圆韧带，于中部切断，打开后腹膜通路，剪刀直接或单极电剪剪开阔韧带前叶。 分离子宫与卵巢：在切断圆韧带后，朝向卵巢分离阔韧带中段，应用双极电凝钳夹止血后切断，此后进行小切割，如没有充分电凝则可能发生令人棘手的出血，故应贴近卵巢进行切割 * 腹腔镜子宫切除术——手术步骤 下推膀胱：自圆韧带断端向尾端切割阔韧带至膀胱子宫腹膜交界，无损伤钳钳夹膀胱子宫腹膜反折并向前腹壁提拉，同时应用举宫器向头端牵张子宫，剪刀或单极电切分离膀胱与子宫、宫颈与阴道上段连接处，下推膀胱。使用双极电凝，避免可能的出血及额外的电流损伤膀胱，如不确切，应用缝线缝合止血。 * 腹腔镜子宫切除术——手术步骤 处理子宫血管：阔韧带分离至子宫血管下方，临近宫体宫颈交界，在宫旁的子宫动脉分为上行支和宫颈支时钳夹，用双极电凝处理子宫血管。 * 腹腔镜子宫切除术——手术步骤 应遵循以下原则以避免输尿管损伤 ①应在前、后、外侧切割子宫血管。 ②选择子宫动脉上行支进行电凝。 ③尽可能缩短电凝时间，短时间、反复电凝优于长时间、持续电凝。同时阴道助手在关键时刻帮助向头端推举子宫，使子宫血管远离输尿管，以减少电热损伤累及输尿管。 * 腹腔镜子宫切除术——手术步骤 处理主韧带及骶韧带：双极电凝加单极电切分离韧带。 穹窿切开、取出子宫：用阴道撑牵张阴道前穹窿或后穹窿并切开，腹腔镜辅助的阴式子宫切除术时，即刻开始阴式手术（或更早，在腹腔镜处理子宫血管之前或之后）。全子宫切除时，若子宫大小正常，可通过穹窿切开术取出，否则子宫应粉碎后取出。 * 腹腔镜子宫切除术——手术步骤 关闭阴道穹窿 经腹腔镜或阴式缝合来完成阴道穹窿的关闭。阴道内置入充满充垫物的手套是保证气腹的最佳方法。 再次检查，充分冲洗并吸出血块和碎屑，应用双极电凝来进一步止血。 * * 基本操作方法 形成气腹 穿刺技术 分离技术 切割技术 缝合技术 止血技术 举宫技术 * 输卵管粘连分离术 首先分离肠管的粘连，然后将肠管向上腹部推开，以便充分暴露盆腔器官。 从暴露最充分部位开始，由简单到复杂进行分离。 先分离膜状粘连，再分离致密粘连。 重点辨别粘连组织与其下方器官的关系。 粘连分离的范围以能够完全恢复输卵管的正常解剖为度。 * 输卵管造口术 输卵管造口术是在封闭的输卵管上创建新的开口。 进行输卵管通液检查，一方面排除输卵管近端阻塞，另一方面也使远端闭锁的输卵管末端膨胀。 在尽可能靠近原输卵管开口的部位作一新的切口。 * 腹腔镜输卵管绝育术 高频电凝方法 （1）单极电凝：在输卵管近端和中间1/3处进行电凝，使输卵管破坏长度至少长达3cm。 （2）双极电凝：电凝部位要在离开子宫至少2cm处，并需要同时凝固其邻近组织。绝育部分输卵管的破坏长度要达到3cm。 * 腹腔镜输卵管绝育术 机械套扎法 （1） 硅化橡胶环：将输卵管峡部夹住，套入环内。 （2） 夹子绝育：夹子用在输卵管峡部，离子宫角约2cm长。 输卵管结扎术 由一侧套管置入套圈后放在输卵管中部，对侧的套管内置入无损伤抓钳钳夹输卵管峡部，收紧套圈，套圈上方至少有1～2cm的输卵管，用另外一个套圈加固后，剪断套扎线。对侧同法处理。 * 输卵管吻合术 （1）检查输卵管走向，辨认绝育处输卵管断端。 （2）在阻塞部位断端以垂直方向横向剪断输卵管，使断面有正常的粘膜皱壁。 （3）经宫颈注入美蓝液，观察输卵管是否通畅，然后将近端和远端断端合拢，尽可能使管腔准确对