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内科胸腔镜操作的禁忌证 广泛的胸膜粘连（胸膜腔闭塞是本项检查的绝对禁忌证，因此严重胸膜粘连不宜进行检查） 剧烈咳嗽或极度衰弱不能承受手术者 严重的器质性心脏病、心律失常、心功能不全者 严重的肺功能不全伴呼吸困难，不能平卧者 严重的肺动脉高压（平均大于4.67Kpa） 血液凝固障碍或血小板少于40×109/L，或凝血酶原时间在40%以下者 * 内科胸腔镜并发症及预防处理 发热 胸膜腔内出血 皮下气肿 持续性气胸 肿瘤种植 循环系统并发症 胸膜腔积气 * 并发症及预防 活检后出血多数可以自行止血，对于相对微小地持续出血，可以 采用电凝固来止血。 Loddenkemper等进行6000余例胸腔镜的经验指出，由于胸腔镜造 成的出血不需要外科进行干预。相对最少见而严重的并发症是血 管损伤造成的出血，也是引起死亡的主要原因，需要进行紧急开 胸手术止血治疗，多家研究显示这一并发症罕见。 * 并发症及预防 活检后气胸、支气管胸膜瘘少见，选择安全的穿刺点 和小心地活检可以避免这一并发症。人工气胸造成的 最危险的并发症是空气或气体的栓塞，发生率小于 0.1%。 * 并发症及预防 胸水吸引后复张性肺水肿发生危险很小，即使几千 毫升胸液在胸腔镜期间完全吸出，由于胸腔与大气相 通，等量的气体很快会从胸壁穿刺套管中进入胸腔， 使肺部不能完全复张。 * 并发症及预防 胸腔置管时间延长，Hansen等对146例行内科胸腔镜 患者研究显示平均术后置管时间为3.14天（1～10 天），给予胸膜固定治疗者为6.47天(1～19天)。与 Blanc对168例内科胸腔镜检查的观察相似，132次诊 断性检查术后置管时间为4.1±0.2天，诊断与胸膜固 定治疗后的置管时间为5.6±0.4天。当出现脓胸时胸 腔引流时间明显延长，甚至需要外科治疗。 * 并发症及预防 此外，皮下气肿、滑石粉胸膜固定术后发热、切口局 部感染、切口皮肤感觉异常、肿瘤胸部的种植转移均 可发生，因此对于胸膜间皮瘤患者，胸腔镜手术后 10～12天可进行局部放疗预防穿刺点肿瘤种植。 * 内科胸腔镜并发症及预防 良性心律失常、轻度高血压或低氧血症的并 发症，多能够通过吸氧完全纠正。 * 安全性评价 总之，内科胸腔镜是一项可操作的安全、有效的微创 诊疗技术,对胸腔积液和气胸等胸膜疾病的诊断和治疗 具有重要的临床应用价值。其并发症发生率报道不一， 为3%～22.6%，但严重并发症少见，已报道的死亡率为 0.01%～0.6%。 * 临床评价 胸腔积液的病因诊断：胸腔镜对恶性胸腔积液的诊断率可高达90%以上，胸腔镜对结核性病变诊断率极高，几乎达到96%以上 * 造成内科胸腔镜假阴性结果可能因素 活检不够充分或无代表性 操作者缺乏经验 胸腔粘连不能看到肿瘤组织。 对于转移性恶性胸腔积液,壁层胸膜的盲检确诊率低, 约30%的患者壁层胸膜常不受累及,因此直视下脏层或 膈胸膜活检可能确诊。 * 此外,由于胸腔镜活检的标本体积相对较大,因此病 理相对容易明确肿瘤组织的来源。对于恶性胸腔积液,可 在内科胸腔镜直视下将脱棉滑石粉均匀地喷洒于胸膜的 各部分而进行胸膜固定术,这是传统的胸膜固定术的选 择。 * 对一些非肿瘤性复发性胸腔积液患者,如乳 糜胸,也可通过内科胸腔镜进行滑石粉胸膜固定 术治疗。 * 对较大的胸膜壁层恶性肿瘤也可在镜下采取 介入治疗的方法减轻瘤负荷,如氩气刀、高频电 刀、激光等治疗。胸壁单个良性胸膜间皮瘤可直 接在内科胸腔镜下完全切除,达到治愈目标。 * 展望 内科胸腔镜检查有助于明确胸膜疾病的病因,对恶性积液的预后进行判断以及制定相应的治疗方案;对脓胸和自发性气胸的治疗亦有很大的意义;可通过内科胸腔镜向胸腔内吹入滑石粉治疗恶性胸腔积液和复发性良性积液(