（优质课件）腹腔镜手术与麻醉.pptVIP

* PaCO2增加须指出 增加与病情相关 ASA1~2级：MV增加12~16%—PaCO2正常 ASA3~4级：MV5.5—9.9l/min, PaCO2(50) 对PaCO2升高的允许范围明显大于20年前认识 PaCO2与PetCO2关系改变 差值增加 偶出现负值（潮气量增加，使闭合肺泡开放） PetCO2不能作为PaCO2的可靠指标 气腹对呼吸功能的影响 * 影响循环功能的因素 气腹 体位 高二氧化碳血症 麻醉 迷走张力增加 心律失常 气腹对循环功能的影响 * 心排出量 多数情况下降 幅度：10~30% 时机：充气期 程度：充气速度 简单的监测方法：SvO2,血乳酸 气腹对循环功能的影响 * 心排出量（CO）下降的原因 腔静脉受压 回心血量下降 心室舒张末期容积下降 气腹对循环功能的影响 * 麻醉药：直接抑制心肌及降低交感张力——心脏指数, 肺动脉楔压降低。 头高位：使回心血量减少（诱导及头高位使心脏指数减少35~40%） 神经内分泌：儿茶酚胺类物质增加，血压高，心率快。 CO2吸收：早期快速吸收，后期吸收减少，其心血管效应：体循环阻力减低。 气腹对循环功能的影响 五、腹腔镜手术麻醉的选择 * 局部麻醉技术 神经阻滞 硬膜外 腰麻 硬膜外+腰麻 硬膜外+LMA * 腹腔镜手术麻醉的选择 * 优点 恢复迅速 利于镇痛 减少恶心呕吐 减少阿片类用量 无气道损伤 血流动力改变小 早期诊断并发症 缺点 镇静药用量大 注意对循环呼吸的抑制 病人不能长时间耐受 局部麻醉技术 * 优点 相当的麻醉深度 良好的肌松 适当的通气 充分的氧合 有利控制膈肌活动 便于手术操作 缺点 恶心呕吐 肌痛 气道损伤 对呼吸有一定影响 对心肌收缩有一定影响 全身麻醉技术 六、腹腔镜手术常见的并发症 * 原因： CO2意外地腹膜外充气； 腹腔镜食道裂空疝修补术时，CO2通过纵隔进入头颈部皮下组织。 症状：PaCO2和Δa-ETCO2升高，难以控制； 处理：暂停手术，降低腹腔内压力(IAP10mmHg) 预后：CO2易吸收，应密切观察拔管(PACU) 并发症→CO2皮下气肿 * 腹腔－胸膜腔，腹腔－心包腔存在潜在的胚胎腔隙，当腹内压升高时潜在的胚胎腔隙开放； 膈肌缺损、食道裂空处薄弱、胸膜撕裂 肺大泡患者，过度通气使肺大泡破裂，导致张力性气胸。 并发症→气胸、纵隔气肿、心包气肿 * 症状： 胸廓和肺脏的顺应性降低，气道压升高 循环功能紊乱； PaCO2和PETCO2异常； 诊断： 胸部听诊和X-ray胸透; 腹腔镜观察到一侧膈肌异常活动。 并发症→气胸、纵隔气肿、心包气肿 * CO2气胸处理： 停止充气 过度通气 采用PEEP 降低气腹压力 麻醉、护理、手术医师密切联系 关于胸腔穿刺： CO2迅速吸收 张力性气胸 并发症→气胸、纵隔气肿、心包气肿 * 原因：CO2气腹后，膈肌向头侧移位，使得气管隆突也向头侧移位，使原位于主气管的导管进入支气管 症状：气道压骤然升高、SpO2降低、PaCO2剧烈升高 并发症→气管导管误入支气管 * 气栓的发生率低，但后果最严重 原因： 气体直接误入血管； CO2进入腹腔器官内。 主要发生于充气初期(充气速度1lL/min)，有手术史的病人更易发生 并发症→气栓 * 临床表现： 气体阻塞： 大量气体误入血管，直接阻塞下腔静脉和右心房，导致静脉回流受阻，CO降低或心跳骤停。 脑、冠脉循环的逆行性气栓：气栓使右心室压急剧升高，原来已经闭合的卵圆孔重新开放。 并发症→气栓 * 临床表现： 心脏：心音异常和肺动脉高压; (气栓气体0.5ml/kg) 心律失常、血压降低、 CVP升高