临床诊断与鉴别诊断.pdfVIP

呼吸系统疾病 : 肺炎与其它类似肺炎疾病： 1. 肺炎 咳嗽、咳痰，发热，病变范围广时可有呼吸困难、呼吸 窘迫，肺实变可有典型体征：叩浊音、语颤增强及支气管呼 吸音等，也可闻及湿性啰音，并发胸腔积液者胸部叩诊浊音、 语颤减弱，呼吸音减弱，胸部 X 线检查可见实变影，血白细 胞计数增高。 2. 肺结核 多有全身中毒症状：午后低热、盗汗、疲乏无力、体 重减轻、失眠、心悸，女性可有月经失调或闭经等。 X 线可见 病变多在肺尖或锁骨上下，密度不均，消散缓慢，且可形成 肺内播散或空洞。痰中找到结核分枝杆菌可确诊。一般抗菌 治疗无效。 3. 肺癌 无急性感染中毒症状，有时痰中带血丝。白细胞计数不 高，若痰中发现癌细胞可确诊。肺癌可伴发阻塞性肺炎，经 抗菌治疗后炎症消退肿瘤阴影逐渐明显，或可见肺门淋巴结 肿大，有时出现肺不张。若经抗菌治疗后肺部炎症不消散， 或暂时消散后于同一部位再出现肺炎，应密切随访，对有吸 烟史及年龄较大的患者，必要时做 CT、MRI、纤维支气管镜或 痰落细胞等检查以免贻误诊断。 4. 急性肺脓肿 早期与普通肺炎临床表现相似，但随病情进展， 咳出大量脓臭痰为肺脓肿特征。 X 线可见脓腔及气液平可与肺 炎鉴别。 5. 肺血栓栓塞症 多有静脉血栓的危险因素，如血栓性静脉炎、 心肺疾病、创伤、手术和肿瘤等疾病，可发生咯血、晕厥， 呼吸困难教明显，颈静脉充盈。 X 可见区域性血管纹理减少， 有时可见尖端指向肺门的楔形阴影，动脉血气分析常见低氧 血症及地碳酸血症。 D-二聚体、 CT 动脉造影（ CTPA）等可鉴 别。 6. 非感染性肺部侵润 肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺嗜酸 性粒细胞增多症和肺血管炎等。 重症肺炎标准：主要标准： 1. 需有创机械通气 2. 感染性休克需 血管收缩剂治疗。次要标准 :1. 呼吸率 =30 次/ 分。 2. 氧合指数 =250。3. 多肺叶侵润。 4. 意识障碍或定向障碍。 5. 氮质血症 （BUN=20mg/dL）.6. 白细胞减少。 7. 血小板减少 *10 9 次方。 8. 低体温 36 摄氏度。 9. 低血压。符合 1 项主要标准或 3 项次要 标准者可诊断为重症肺炎，可考虑收入 ICU 治疗。 肺脓肿与类似疾病鉴别： 1. 肺脓肿 有口腔手术史、昏迷呕吐或异物吸入后，突发畏寒、 高热、咳嗽和咳大量脓臭痰等病史，血白细胞及中性粒细胞 显著增高， X 线示浓密的炎症阴影中有空腔、气液平面。有皮 肤创伤感染等化脓病灶， X 示双肺多发脓肿考虑血源性。痰、 血培养包括厌氧菌的培养和药敏，对确诊及治疗有价值。 2. 细菌性肺炎 早期肺脓肿与该病及相似，但肺炎链球菌肺炎多 伴有口唇疱疹、 铁锈色痰而无大量脓臭痰， X 示肺叶或段性实 变或呈片状淡薄炎症病变，边缘模糊不清，没有空洞形成， 抗菌药物治疗后仍高热不退，咳嗽咳痰加剧并咳出大量浓痰 时应考虑为肺脓肿。 3. 空洞性肺结核继发感染 空洞性肺结核是一种慢性病，起病 缓慢，病程较长，可有长期咳嗽、午后低热、乏力、盗汗， 食欲减退或有反复咯血， X 示空洞壁较厚，一般无气液平面， 空洞周边炎性病变较少，常伴有条索、斑点及结节状病灶，