SAP液体管理PPT课件.ppt

* * . - * k * . AP处理临床实践指南（2016）和SAP液体管理 * 急性胰腺炎(AP)的诊断 脂肪酶检查 3倍 超声 评估胆道情况 磁共振胰胆管造影（MRCP） 转氨酶增高，超声检查 胆总管结石显示不清或正常，可磁共振胰胆管造影检查。 CT 1. 鉴别诊断需排除急性胰腺炎时； 2. 出现疑似急性胰腺炎的局部并发症 增强CT 鉴别胰腺坏死 * 重症急性胰腺炎(SAP)的诊断 出现下列情况应诊断为SAP： 基线或在 72 小时内 CRP≥14286nmol/L； APACHEII 评分≥8（基线或 72 小时内）； 持续器官衰竭＞48 小时（充分液体复苏后）。 * 器官功能障碍的依据 呼吸：氧合指数PaO2/FiO2）≤ 300 ，或呼吸频率大于 20次/分。 心血管：低血压（液体复苏后，收缩压＜90mmHg，或收缩压下降40mmHg），需要应用血管活性药物，或pH7.3。 肾功能：血肌酐7天升高 1.5倍，或血肌酐，或血肌酐超过 48h 升高 ≥26.5 μmolmol，尿量 0.5mL/kg/h≥6h。 * 严重性评估 CRP ---每日 APACHE-II--- 脏器功能 --- * 营养 重度急性胰腺炎患者入院后，一旦有可能，可以在48小时内进肠内营养。 * 抗生素 不推荐预防性使用抗生素。 * 多学科综合治疗 1）广泛性急性坏死性胰腺炎； 2）经过恰当的初始治疗后，在临床上仍然 没有改善的征象； 3）出现其它的并发症。 * 对于急性胰周积液的病人，不考虑败血症，则可能是无菌积液，暂且观察，避免穿刺抽液，以免引起感染的风险。 * 疑似感染坏死，可行穿刺抽液做培养，区分是感染还是无菌坏死。 * 穿刺液证实为感染性，采用上阶梯治疗方案，影像引导下引流，或外科干预。 * 对于假性胰腺囊肿， 无症状 非手术治疗 有症状（感染、体积增大） 外科干预。 * 急性胆源性假性胰腺炎合并胆管阻塞或胆管炎，应在早期（24-48小时内）做内镜逆行胰胆造影（ERCP）； 病情不稳定的患者，则考虑经皮肝胆囊引流。 * 轻度急性胰腺炎患者在住院期间按流程行胆囊切除术，重度急性胰腺炎则可以延迟到临床症状缓解后再做。 * 如果急性胆源性假性胰腺炎患者由于存在合并症不能按医院流程行胆囊切除手术，那么，应在出院前行ERCP和括约肌切开术。 * SAP液体管理 * 液体管理的目的 防止显性和隐匿性的组织细胞缺氧，从而阻断胰腺的继续坏死，防止感染； 警惕液体复苏带来的并发症，如急性肾功能衰竭、腹腔间隔室综合征、急性肺水肿等。 * 液体管理的方法与策略 救援阶段 调整体液分布阶段 体液平衡维持阶段 机体再水化阶段 毛恩强.进一步加强重症急性胰腺炎的液体管理.国际外科学杂志.2016;6,43(6):369-371 * 救援阶段 1.复苏时机（72 h内达到任一指标） 心率≥120次／min MAP≥85 mmHg或≤60 mmHg BLC4 mm01／L UO≤0．5 ml HCT44％ 毛恩强.进一步加强重症急性胰腺炎的液体管理.国际外科学杂志.2016;6,43(6):369-371 * 救援阶段 2.复苏策略---早期控制性液体复苏策略(6方面) 2.1液体种类：晶体与胶体 晶体首选乳酸林格氏液。 代谢性酸中毒？（肝功能正常---乳酸林格氏液） 0.9%氯化钠× 5%葡萄糖× 胶体---白蛋白、血浆、全血等 晶体：胶体=2:1 毛恩强.进一步加强重症急性胰腺炎的液体管理.国际外科学杂志.2016;6,43(6):369-371 * 救援阶段 2.复苏策略---早期控制性液体复苏策略(6方面) 2.2液体输注途径 静脉---方便、快速、直接、迅速改善血流动力学 ---过量：心、肺功能降低、胰腺周渗出液增加、体液的潴留 经结肠灌注补液---避免液体过量；降低肠、肝和胰腺的损伤。 机制：通过调控结肠水通道蛋白水平来有效地、主动地控制结肠对液体吸收的速度。