急性心肌梗死精品课件.ppt

- * k * 解除疼痛 吗啡/哌替啶：吗啡2-4mg iv或 哌替啶50-100mg im，必要时5-10分钟后重复。减轻交感神经过度兴奋和濒死感。副作用：低血压、呼吸功能抑制 硝酸酯类： * * 硝酸酯类药物 扩张冠状动脉，增加冠脉血流，减轻心肌缺血，减轻心脏前后负荷，保护心功能、抑制左室扩大和重构； 常用药物：硝酸甘油0.3mg或硝酸异山梨酯5～10mg舌下含用、异舒吉、爱倍等； 硝酸甘油 ivgtt 10-20?g/min ?48小时，同时用口服制剂； 对AMI 伴再发性心肌缺血、充血性心力衰竭或需处理的高血压患者更为适宜 副作用：头胀、头痛、反射性心动过速和低血压，右室心梗时易发生。 禁忌证：下壁MI、右室梗死或低血压(收缩压≤90mmHg)不宜使用。 * * ?-受体阻滞剂 使HR、SBP和心肌耗氧量?；缩小梗塞面积；减少复发性心肌缺血、再梗死，减少室性心律失常；降低急性期病死率； 无禁忌症，应在24小时内使用，可口服或IV（根据具体情况而定），剂量需个体化；小剂量开始，逐渐增加，使心率55-60次/分 常用药物：美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔等； 副作用；窦缓、AVB、使心衰加重。 禁忌症：①心力衰竭：中重度左心衰竭( ≥Killip III 级) ; ②低心输出状态；收缩压 100mm Hg ; ③心源性休克危险性增高（年龄﹥70岁、SBp﹤120mmHg、窦性心动过速﹥110次/分或心率 60 次/分 ） ④二、三度房室传导阻滞或PR间期 0.24s ; ⑤严重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘; ⑥末梢循环灌注不良。 相对禁忌证为: ①哮喘病史; ②周围血管疾病; ③胰岛素依赖性糖尿病。 * * 抗血小板治疗已成为AMI 的常规治疗 阿司匹林（ASA）：所有患者都应使用；急性期150～300mg?3天，再改75～100mg Qd 终身服用； 氯吡格雷：新型ADP 受体拮抗剂，07年美国STEMI新指南推荐STEMI患者无论是否接受溶栓治疗，在阿司匹林的基础上推荐口服氯吡格雷75 mg/d，至少持续14 d。对于年龄＜75 岁的患者，建议口服负荷量的氯吡格雷300 mg。年龄≥75 岁的患者尚无口服负荷量的循征医学证据。STEMI患者无论是否溶栓治疗,均可长期维持口服氯吡格雷75 mg/d。 普拉格蕾、替格瑞洛 血小板糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂：替罗非班、依替巴肽、拉米非班 抗血小板治疗 * * 抗凝治疗 抗凝（肝素、LWMH）可预防静脉血栓形成和脑栓塞，有助于IRCA再通或保持通畅，应常规使用。 肝素作为AMI 溶栓治疗的辅助治疗,随溶栓制剂不同用法亦有不同 常用药物：普通肝素、低分子肝素、磺达肝葵钠、比伐卢定 低分子肝素:5000单位 皮下注射Q12h，连用5-7天； 肝素：溶栓者70IU/Kg iv,然后15IU/Kg.h维持，测APTTQ4h，使APTT为对照组的1.5-2.0倍，48-72小时后改为7500IU ih Q12h，注射2-3天； * * 心肌梗死的再灌注治疗 ST段抬高心肌梗死 溶栓 PCI 溶栓后PCI CABG * * 发病时间在12小时以内，伴心源性休克者可延长到18-36小时 Door-to-ballon在90min 直接PCI ,补救性PCI和溶栓治疗再通者的PCI 介入治疗 * * 溶栓治疗 起病时间＜12小时，最佳时间＜6小时。 溶栓时间越早，冠脉再通率越高。 * * 1）适应证： ①两个或两个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥0.2mV，肢导联≥0.1mV），或病史提示AMI伴左束支传导阻滞，起病时间＜12小时，患者年龄＜75岁。 ②ST段显著抬高的MI患者年龄＞75岁，经慎重权衡利弊仍可考虑。 ③ST段抬高性MI，发病时间已达12～24小时，但如仍有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高者也可考虑。 * * 2）禁忌证 绝对禁忌证 ①既往发生过出血性脑卒中，半年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；②中枢神经系统受损、颅内肿瘤或畸形；③近期（2～4周）有活动性内脏出血；④未排除主动脉夹层；⑤人院时严重且未控制的高血压（＞180/110mmHg）或慢性严重高血压病史；⑥目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向；⑦近期（2～4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（＞10分钟）的心肺复苏；⑧近期（＜3周）外科大手术；⑨近期（＜2周）曾有在不能压迫部位的大血管行穿刺术。 * * 3）常用药物及用法 1.?尿激酶：静脉给药，150～200万U，30min～1h滴注完； 2. 重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）：静脉给药，先推注15mg，继而50mg 30分钟内滴完，再35mg 60分钟滴完 * * 4）冠状动脉再通指标 ① 2h内抬高的ST段迅速回降50