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医疗质量考核办法 一、环节质量控制 （一）质控专家组查房：坚持每周四下午对内、外各一个临床科室的质控专家组查房活动。专家组对核心制度的落实、科室管理、运行病历质量、病历书写及时性、医患沟通、围手术期病例的管理、合理用药等各方面进行全方位的检查，临床药学室参与质控查房，发现问题现场点评、当面沟通，并全院通报，与绩效挂钩。 （二）夜查房及晨交班：加强对重点部门、重点人群、关键环节、关键时段的管理，切实落实环节质量的控制。由院领导带队，质控科、医务科、护理部等相关职能部门，不定期对临床科室进行夜查房及晨交班查房。重点检查危重、重点病人的处置情况，危急值的处置情况、手术病人准备情况、病历书写及时性、输血病历、纠纷隐患病历、床旁交班情况、分组查房情况等，并对查出问题的相关责任人奖惩逗硬，切实落实环节质量控制。 （三）每周不定时组织质控专家对全院临床科室进行医疗质量巡视、督查，防患于未然，落实整改。 （四）加强对医技科室的考核监管，联合医务科、护理部、院感科、药剂科、纪检科等科室对医技科室逐一进行质控联合查房，主要从人员、试剂、仪器、设备、标本、质控活动、危急值报告管理；报告书写合格、及时；操作规范化；放射防护制度；储血、用血管理；药品质量监督、验收、储存、效期管理；特殊药品管理等方面对医技科室进行考核，并按照医院相关规定进行奖惩。 （五）质控专家通过医生工作站及医院质控平台对临床科室的运行电子病历进行实时监控，发现问题立即督促医生及时整改。 （六）参与多重耐药菌管理工作：及时根据医院感染科提供信息对全院范围内多重耐药菌临床管理落实情况进行监管，对其中不规范病历予以通报及处罚，促进医院感染的规范管理。 二、终末质量控制 （一）围绕“以抓好病历质量为核心”，不断完善首页质量。安排专职人员每月对全院所有出院病案进行初步质控，重点是病案首页质控，将病案首页填写中存在的缺陷问题，逐项通知到科室及个人。要求科室每月进行汇总分析，严格落实整改，力求不断提高病历质量。同时质控科将加大质控考核力度落实奖惩。 （二）安排质控专家每月抽查各临床科室/病区10份归档病案，按照《四川省住院病历质量评定标准（2016版）》进行评审，将围手术期管理、危重及重点病人的处置情况、医患沟通、三级医师查房、合理用药、医疗告知等内容作为重点检查项目，对检查结果进行通报与奖惩。同时对新分的病区进行重点指导。 （三）及时修订《医疗质量考核表》，考核表中重点包括有核心制度、围手术期管理、科室质控、“四合理”检查、合理用血、临床路径、医疗质量与安全管理的各项指标等，每季度对各科室医疗质量进行量化考核，纳入科室绩效考核中进行管理。 （四）辅助检查申请单书写质量考核：质控科责成检验科及放射科每月对临床医生书写的检查申请单进行抽查，抽查结果由质控科审核，在全院通报，并根据相关制度进行处罚。 （五）每月制作全院质控信息月报，并挂内网进行公示。 三、“四合理”专项检查 （一）不合理用药专项考核：严格按照卫生部相关规定，进行不合理用药检查督导。每月抽查科室/病区5份终末病历，检查不合理用药情况。经过初评、复评、合议等严格的程序最终确定不合理用药病历，对不合理用药病历进行全院通报，提交纪检科诫勉谈话并奖惩逗硬。除专项检查以外，在环节质量以及终末病案质量检查中，也将合理用药检查纳入其中。针对全院普遍性的不合理用药及不规范用药现象，通过培训及发放文件形式以指导临床医生合理使用药物，确保医疗安全。 （二）抗菌药物专项治理工作：加强考核、采取有力措施，严格控制医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%，抗菌药物使用强度控制在每百人天40DDDs以下，确保达到控制目标。对超常使用抗菌药物的科室按规定予以处罚。 （三）严格执行重点监管药品督导：联合药剂科制定我院“重点监控药品”管理制度，开展重点药物监管，组织培训与考核，将重点监控药品处方点评结果纳入对临床科室及医师的绩效考核和年度考核指标。科主任为本科室临床合理用药的第一责任人，质控科每月抽取销售金额排名前10位药品的使用量前3位医师的病历，组织医疗质量与安全管理委员会专家进行处方/医嘱合理用药点评。对不合理使用的按规定予以处罚并提交纪检科诫勉谈话。 （四）处方点评：联合临床药学室每月对全院处方进行处方点评，加大处方点评力度，处方合格率≥95％。并将抽查的结果进行全院通报与处罚。 （五）精准扶贫“四合理”考核：积极配合医务科抓好脱贫攻坚工作，对全院精准扶贫患者的出院病历进行“四合理”专项考核，对医务人员的诊疗行为及医疗费用进行质控及监管，并对不规范病历进行全院通报。 四、临床路径单病种管理工作 （一）大力推行电子临床路径，扩大临床路径管理病种覆盖范围和入组比例，实行病种规范化治疗，控制医疗费用不合理增长。出院患者中按照临床路径管理的数量达50%。层层落实真正起