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论如何完善病历质控体系加强病历质量管理 论如何完善病历质控体系加强病历质量管理 论如何完善病历质控体系加强病历质量管理 论怎样完美病历质控系统增强病历质量管理 【纲要】 目的： 商讨剖析病历质控系统的重要性以及怎样增强病历质量管理的举措 方法： 对我院 2013 年 8 月 -2013 年 11 月时期住院部的患者病历共 34226 份中间采纳随机抽查查验的方式抽取 566 份进 行病历完美程度有关检查，对结果进行回首性的剖析总结。结果： 在查验的 566 份病历中间，此中有 24 例病历存在不一样的问题，此中包含有病历存在涂改 5 例，诊断书写不完美 11 例，有关查房记录不完好 6 例以及有关检查结果缺损 2 例。议论： 增强病历质量监控，减少病历的书写错误是完美病历质控系统和增强病历质量管理的必需步骤，也是减少医疗纠葛发生的重点举措。 【重点词】 完美病历质控系统； 病历质量管理【中图分类号】 R197.32 【文件表记码】 A 【文 章编号】 1005-0019（2014）03-0322-01 病历的书写完好的记录是指一个患者从就诊到出院的一份完好的书写记录报告 [1] ，它不单完好、客观的记录了患者的疾病的发展变化以及有关的诊断手段，并且真切的记录了医护人员的医疗诊治水平。一 份真切而完好的病历资料不单能够优异的反响出现整个医院的医疗质量、管理水平、各项核心制度（如三 级医师查房制、 交接班制度、 首诊负责制、 会诊制度、疑难病历议论制度、核对制度、危大病人急救制度） 的履行和落真相况，同时也是发生医疗纠葛，推行伤残判定而进行保险赔付的重要法理依照，而病历的书写是评论病历质量的首要步骤，它作为一种客观真切的医疗行为一定拥有应有的法律效应，所以说病历质量控制和管理系统在整个医疗系统中间都是十分重要的，是医疗管应中间不行缺失的重要一环也能够完好说得上是整个医疗系统的核心所在。现对我院抽查的 份病例资料进行回首性的剖析，对结果进行以下简要报告： 1 一般资料和方法 3 议论 为了有效的防止病例的记录出现错误一步明确病历质控工作思路，更好的完美病历质控系统连续推动我院病历质量的管理增强病历质量管理水平就一定要做到以下几个步骤： 3.1 增强病例全程控制：当前，在我国大多数的医院实行的病历质量监控系统均是以终末质量监控为主，这套系统的详细运作主假如针对完美后的病例实 施检查，但因为病历终末质控对病历中发现的问题缺少考据依照，所以达不到实时监察的目的，所以需要全方向的质控系统 [2] 。包含有网上环节质控、网下环节质控、终末质控等。运用新式的医疗病历质控管理系统软件，将患者全部的就诊信息均输入电脑，临床医生对患者全部疾病的有关诊断资料进行调取，并实时对自己所作的医疗诊断以及治疗做出实时记录、检查和改正，上司医师对运转中的病案进行随时的监察，并对发现问题做出实时的纠正实时拥塞破绽，提升病案记录的真切性和正确性保证保证医疗安全。住院总医师按期下科室检查病历文书书写状况及真切性、实时打印状况、上司医师审签状况并经过系统每个月随机抽查本科室的数份病历，对病例的治疗进行审查后由质控科进行复查和审查之登记后，交与医务科科主任进行审查，审查标准依照现行的病历质控标准有关准则实行并将结果在网上反应。在整个质量监控系统中间补充部分主任医师等，以保证病历的专业性和威望性， 3.2 增强病例的书写质量：增强病历质量管理不 不过不过需要坚韧不拔的抓紧病历的质控工作 [3] ，还要从根本上解决病例记录出现错误的问题使临床各科室的职工重视病历检查的质量而非病历检查的数目和 形式。对医院的全部工作人员特别是新进的职工，要增强培训病历的书写规范、病历书写常有问题剖析，上岗人员病例规范化的书写，可作为新上岗人员培训的惯例内容之一。频频重申病历书写规范的重要性，必需时能够联合有关的案例来教育医务工作人员，使医务人员一直保持病历质量管理的压力和威慑力，可视状况进行不按期的组织抽查，查验医务工作人员的病历书写状况。同时可建立长久的医疗质量展览室，对各个科室的病历质量进行展评，对遴选的病历优异者进行是适合的奖赏和鼓舞，激励医务人员一直保持病历高质量的踊跃性，进一步提升我院病历质控管理水平。关于书写的病历出现的问题需要在每日交接班的过程中间指出，并做出实时的改正和必需的办理。 总之，为了更好的完美病历质控系统和增强病历的质量管理，就一定要坚持两点，第一就是要增强质量监控系统的力度，进一步的完美有关的病历质控系统不单能够有效的减少病历存在的错误，更好的细化患者的疾病诊断以及办理步骤，并且也是更好的保障了医疗系统的安全，不单对患者自己的健康是一份比较有效的书面保障举措，并且也有效的保证了医护人员的自己安全，所以说完美病例的监控，在整个医疗系统中间是十分重要的，拥有不行撼动的地