护理文书规范PPT课件.ppt

临床护理文书规范 综合病区 曾金可 2021-12-2 1 护理文书书写的基本要求 护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整。（体现实时性，随时做随时记） 护理文书书写应当使用中文和医学术语。 护理文书应当按照规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当画双线在错字上（并签名），不得釆用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字。 2021-12-2 2 护理文书书写的基本要求 护理文书应由相应的护士签全名，签名应当清晰容易辨认。 实习期或试用期护士书写的护理记录，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅签名后方可生效。 因抢救急危重症患者而末及时书写的记录，有关人员应在抢救后6h内及时据实补记。 首次护理记录单要求在本班（8小时内）完成，要求填写无漏项。上级护士须审阅、修改、补充并签名，要求在24h内完成。 2021-12-2 3 护理文书管理要求 护士要注意做好病历的管理，病历车加锁，注意防止偷窃，抢夺病历资料。 护士要明确体温单、护理记录单可以复印，首次护理记录单，专科单、医嘱治疗执行单，交班本等不能复印并按规定保存。 2021-12-2 4 广东省医院临床护理质量评价指南 护理记录范围应包括以下情况： A患者病情不稳定，病情随时发生变化时，护士应密切观察并做好记录。 B外科手术后、一级护理病情不稳定者。特殊患者如新生儿、老年高危患者等。责任护士应做好病情观察和护理措施并记录。 C进行特殊侵入性的护理技术，操作者对评估、告知及结果进行记录。 D患者接受特殊药物或其它治疗，需要连续严密观察冶疗效果，应准确记录。 E护士对患者进行特殊检查后观察和护理措施到位并做好记录 F医嘱需要或护理组长以上认为需要记录的情况。 2021-12-2 5 护理单怎样记录 护理文书规范中护理记录单上的空格栏（呼吸专科）咳嗽/咳痰：有咳嗽咳嗽者在表格中以干咳、白黏痰、白泡沫痰、黄绿稠痰、铁锈色痰、痰中带血丝等描述。 2021-12-2 6 护理单怎样记录 例：伤口疼痛在表格中以无、轻度、中度、重度来描述 留罝尿管：在表格中以通畅、固定、脱出、堵塞来描述 患肢肿胀：以无、轻度、中度、重度来描述 2021-12-2 7 护理单怎样记录 护理记录中特殊情况记录主要体现以下内容： 1、对护理记录单中空格栏内容记录的补充 2、特殊的安全的告知内容 3、护理查房记录。 4、特殊事件：如走失、不良事件等。 2021-12-2 8 三级护理查房 1、护理记录中能体现三级查房。 2、查房护理记录反映解决患者的护理问题、方法及效果，护士跟进及落实情况。 2021-12-2 9 三级护理查房 上级护士查房记录的格式：上级护士根据患者的情况对护理问题提出护理措施的建议或指示，由下级护士将其中的客观情况记录在护理记录中，并注明护士长查房、高级责任护士xxx查房，并根据上级护士查房时的要求实施护理。 2021-12-2 10 专科护理单：跌倒护理单 跌倒风险评估单使用要求： 1要求≥65岁入院病人都要使用跌倒风险评估单。 2患者曾经跌倒，指近3个月内。 3收入院时无输液，入院后医嘱有输液，按有输液评分。 4一个医学诊断0分，一个以上医学诊断5分。 5评估得分≥25分，按要求采取相应护理措施，并有家属签名，每天至少评估1次，25分根据专科实际情况采取相应护理措施 6风险有改变时要再次评估，如手术后，口服了易引起头晕的药物，病情变化，跌倒或转科等。 2021-12-2 11 专科护理单：压疮风险评估单 压疮风险评估单的使用要求 适用范围：适用于存在感觉或运动障碍，潮湿、心功能不全、休克、营养不良、高龄、消廋、水肿等疾病因素，或是存在生活自理能力不是足，决乏自我护理概念的患者。 评估结果得分，15至18分提示轻度危险，13至14分提示中度危险，10至12分提示高度危险，9分提示极度危险。 2021-12-2 12 年终检查护理文书存在问题（本中心） 1医生与护理记录入院时间不一致 2、入院评估漏项 3、三级查房缺护长（组长）签名 4、跌倒专科护理单无评分备注 5、出院指导过于简单、漏测体温等（建议） 6、输血安全单：红细胞不用复温，收血时间与输血时间不能超过30分钟 2021-12-2 13 年终检查护理文书存在问题（其它社区医院） 体温单：血压、体温无按要求测量（体温住院前三天每天测量4班，血压入院后第二天常规测量1次）。入院时间是病人实际到达病房的时间 护理文书有涂改、粘刮现像，签名字迹撩草 首次护理记录单没有按规定8小时内完成 末梢血糖无记录于护理记录单上 没有利用表格式记录，病情变化全部写于特殊记录栏 2021-12-2 14 年终检查护理文书存在问题（其它社区医院） 病情稳定的病人每周均有三级查房，且内容完全一样 跌倒