护理相关文件记录PPT课件.ppt

;; 概述; 二、记录的原则 1. 及时 医疗护理记录必须及时，以保证记录的时效性，维持最新资料。危重病人抢救后6h补齐相关护理记录。 2. 准确 记录的内容必须在时间、内容及可靠程度上真实、无误，尤其对病人的主诉和行为应进行详细、真实、客观的描述。必要时可成为重要的法律依据，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取医疗护理文件。有书写错误时应在错误处用所书写的钢笔在错误字词上划线删除，并在上面签名。 ; 3.完整 眉栏、页码须首先填写。每项记录后签全名，以示负责。如病人出现病情恶化、拒绝接受治疗护理、自杀倾向、意外、请假外出、并发症先兆等特殊情况，应详细记录并及时汇报、交接班等。 4.简要 记录内容应尽量简洁、流畅、重点突出。使用医学术语和公认的缩写。 ; 5.清晰 按要求分别使用红、蓝钢笔书写。一般白班用蓝钢笔，夜班用红钢笔记录。字迹清楚，字体端正，保持表格整洁，不得涂改、剪贴和滥用简化 ;护理病案的法律意义 护理病案作为病历的一部分，是严肃的法律性文件。在法庭上可作为判定医疗纠纷、保险索赔、犯罪刑案及遗嘱查验的证明。护士应及时、准确无误、完整地书写好护理病案，不得任意丢失、涂改、隐匿、伪造或销毁。尤其是随着新的《医疗事故处理条例》和最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》中“举证责任倒置”的实施，病案记录的准确性、一致性和真实性对于司法正确、公正具有非常重要的意义。病案书写和管理的规范性也以法律法规的形式公示于众，从而使其得到了充分的重视和发展，对加强病案质量管理、提高医护服务质量、预防医疗事故的发生起到积极作用。 ;护理相关文件的书写; （二）体温单的填写方法 1．眉栏 （1）用蓝笔填写姓名、科别、病室、床号、入院日期和住院号等项目。 （2）“入院日期”栏：用蓝笔填写，每页第1天填写年、月、日，中间用短线隔开如“2004–01–13”，其余6天只填日。如在6天中遇有新的月份或年度开始时，则应填写月、日或年、月、日。 （3）“住院日数”栏：以阿拉伯数字用蓝笔填写，自入院日起连续写至出院日。 （4）“术后日数”栏：用红笔填写手术或分娩后日期，以手术（或分娩）的次日为术后（或分娩后）第一日，用阿拉伯数字依次填写至第14日止；如在14天内再次手术，则停写第一次手术天数，于第二次手术当日写Ⅱ-0，连续填写至14天为止。;填写眉栏项目; 2．40～42℃之间 （1）填写内容：用红笔在相应时间栏内填写入院、手术、分娩、转科、出院和死亡的时间。 （2）填写方法：纵行填写，一个字或数字占一小格，竖线占两小格。如“手术——九时十分，如果时间与体温单上的整点时间不一致时，填写在靠近侧的时间栏内。如“八时十分入院”则填写在“10”栏内，下午“十三时二十分”手术，则填写在“14”栏内。 （3）手术不写具体手术名称。; ; 3．体温、脉搏、呼吸曲线 （1）体温曲线 1）体温从35℃至42℃每一大格为1℃，每一小格为0.2℃，在37℃处用红横线明显标识。 2）用蓝笔绘制，口温符号为“●”、腋温为“×”、肛温为“○”，相邻两次符号之间用蓝线相连。 ;相邻两次体温之间用蓝铅笔连线; 3．体温、脉搏、呼吸曲线 （1）体温曲线 3）物理或药物降温30分钟后所测温度，用红圈“○”表示，绘制在降温前体温符号的同一纵格内，并以红虚线“┊”与降温前的温度纵行相连，下次所测体温符号与降温前的温度符号用蓝线相连 。 ;相邻两次体温之间用蓝铅笔连线; （2）脉搏曲线 1）脉率从20次/min至180次/min，每一大格为20次/min，每一小格为4次/min，在80次/min处用红横线明显标识。 2）用红笔绘制，脉率符号为红实点“●”，心率符号用红圈“○”。相邻的脉率或心率用红线相连。 3）如体温和脉搏在同一点上，应先绘制蓝色体温符号，外划红圈以表示脉搏。如“ ” ;脉搏以红圆点绘画，相邻脉搏用红线相连; 4）绌脉时心率用红笔绘制在体温单上，用红圈 “○” 表示，相邻心率用红线相连，在脉率和心率之间用红笔划线填满。 ;脉搏以红圆点绘画，相邻脉搏用红线相连;（3）呼吸曲线 呼吸从10次/min至40次/min，每一大格为10次/min，每一小格为 2次/min，用蓝笔绘制，符号为“○”，相邻的呼吸符号用蓝线相