后抗生素时代的抗菌治疗.ppt

重症感染抗菌诊疗策略有争议 问题 争议之一: “降阶梯”或“猛击”能否作为普遍标准或策略推广？ 最初经验性诊疗是“一步到位”还是“逐步升级”？ Manthous CA认为 —具体病人具体分析, 不宜普遍提倡“猛击” —充足利用药敏资料 —要求合理剂量和足够疗程 —避免抗生素成为“拍岸碎浪”（Surfing）, 判定诊疗无效要有足够时间, 假如试验室证实药品敏感, 临床其它情况改善, 发烧本身（能够长达1周）不应视为诊疗失败而频繁更换抗生素 —其她感染控制方法必需加强 Dupon H(1999)报道 -322例术后肺炎, 最初诊疗不足占29%, 病死率24.1%, 足够但病死率17.4%（p0.05） Cohen Y（1999）报道 -4个ICU102例NP 研究, 最初诊疗足够组病死率56%, 最初诊疗不足后改用足够组病死率53%。 Paterson D认为: 抗菌诊疗4种策略 1、开始窄谱抗生素, 无效再改广谱; 2、开始广谱, 以后缩窄抗菌谱; 3、抗生素轮换使用; 4、电脑辅助抗生素处方 传统见解: 保留广谱抗生素给难治和耐药菌感染。 临床结果: 重症感染病人恢复减慢, 病死率上升, 增加耐药。 强调: 1、在重症感染开始应用抗生素如亚胺培南是合理 选择。 2、加强监测, 在取得培养结果和对诊疗反应 评定后立刻缩窄抗菌谱是关键 。 “猛击”和“降阶梯”是有机 统一, 即: 经验性诊疗 目标诊疗 目 : 改善预后, 降低耐药和不良反应或并发症 指征: 重症感染 高APACH评分 存在高危原因 轻中症感染诊疗分一线和二线诊疗药品, 能够避免药品选择 盲目和滥用。一线和二线区分关键是疗效和不良反应, 也参考价格原因。不要了解为简单药品与高级药品 区分, 也不要了解为“逐步升级” 用药思绪! 重症感染不一样于轻中症, 初始经验性诊疗必需是: “一步到位”! 文章如果有不当或者不妥的地方，请您联系我修改文章或者删除文章，文章来源于网络收集，如果有侵权的问题，请联系我沟通协调改正，非常感谢您！ 后抗生素时代的抗菌治疗 背景: 历史和现实 优化抗生素诊疗策略 重症感染 抗菌诊疗有争议 问题 背景: 历史和现实 1928年弗莱明发明青霉素, 1935年钱恩和弗罗里对之进行分离、提纯和强化, 1941年青霉素药品上市, 标志着人类进入 抗生素时代 1944年发觉金葡菌对青霉素耐药, 怀疑在青霉素前时代就存在, 但未证实 抗生素（包含抗菌药品磺胺类）上市以来 耐药: △1920’- 60’ G + 葡萄球菌耐药 △1960’- 70’ G- 铜绿假单胞菌耐药 △1970’末-今天 G+ G- MRSA（E） 耐甲氧西林葡萄球菌 VRE（SA） 耐万古霉素肠球菌（金葡菌） PRSP 耐青霉素肺炎链球菌 ESBLs AMPC 金属酶 耐碳青酶烯类部分G-杆菌 其她 MDR-TB - 多重耐药G- 杆菌 - - 信号和警示 △“抗生素时代”（1941-1975）已经结束! 我们将回到“抗生素前时代”! △多重耐药预示我们进入了“后抗生素时代”! （Post-antibiotic era） △我们将经历一段“脆弱期”, 面临着开创征服细菌感染 “第二个新时代” 现实 “第二个新时代”还未到来, 可能尚需20-30年; 感染性疾病面临新局面: 新出现 感染; 已经控制 感染“死灰复燃”; 医院感染; 细菌耐药; 宿主 改变: 老年人、免疫抑制宿主增加 NNIS（1992.1~ .6） 抗生素耐药(%) 耐药菌 全部ICU 非ICU住院病人 门诊病人 MRSA 51.3 41.4 25.7 MRCNS 75.7 64.0 48.1 VRE 12.8 12.0 4.7 环丙/氟氧沙星耐药