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医疗与护理文件;课程内容;第一节 医疗与护理文件 统计、保管要求;一、常见 医疗与护理文件;二、统计 意义;三、统计 要求;四、保管 要求;住院期间病历由病房统一保管, 出院或死亡后, 交病案室保留, 按卫生行政部门要求 保留期限保管 体温单、医嘱单、护理统计单长久保留 门（急）诊病历自最终一次就诊起保留 病室交班汇报本保留1年;有权复印部分病历: 门（急）诊病历、住院病历首页、体温单、医嘱单、检验汇报单、医学影像检验资料、特殊检验（诊疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉统计单、病理汇报、护理统计、出院统计以及国务院卫生行政部门要求 其她病理资料 发生医疗事故纠纷时, 应于医患双方同时在场 情况下封存或启封病历;五、排列次序;体温单 医嘱单 出入液量统计单 尤其护理统计单 病室交班汇报 护理病历;一、体温单;表18－1 体 温 单（范例） 姓名 刘×× 科别 骨科 病区 13 床号 1 住院号 8943 ;（一）眉栏填写;（一）眉栏填写;（二）40～42℃之间填写;王××;王××;（三）体温、脉搏、呼吸曲线 绘制;（三）体温、脉搏、呼吸曲线 绘制;·;（三）体温、脉搏、呼吸曲线 绘制;·;（三）体温、脉搏、呼吸曲线 绘制;脉短绌 绘制;（三）体温、脉搏、呼吸曲线 绘制;16;（四）底栏填写;1;（四）底栏填写;1;1;二、医嘱单;（一）医嘱 内容;分级护理;医院常见 外文缩写及汉字意译;（二）医嘱 种类;（二）医嘱 种类;（三）医嘱 种类;（三）与医嘱相关 表格;（四）医嘱 处理;（四）医嘱 处理;（四）医嘱 处理;（四）医嘱 处理;停止医嘱 医生开写停止医嘱于长久医嘱单上, 注明日期和时间, 签上全名 护士将对应实施单上 相关项目注销, 注明停止日期和时间 在医嘱单原医嘱后, 填写停止日期和时间, 实施栏内签全名;重整医嘱 适适用于: 长久医嘱单超出3张, 医嘱调整项目较多, 手术、分娩或转科后 重整医嘱由医生进行, 在原医嘱最终一行下面划一红横线, 红线下用红笔写“重整医嘱”/ “术后医嘱” / “分娩医嘱” / “转入医嘱” ; 再将红线以上有效 长久医嘱, 按原日期、时间次序排列抄于???线下; 抄录毕查对无误后签全名 护士查对无误后在整理后 有效医嘱实施栏内签全名;3.注意事项 医嘱必需经医生署名后才有效, 通常不实施口头医嘱 对有疑问 医嘱应查询清楚后实施 医嘱应每班、每日查对, 每七天总查对一次, 查对后注明查对时间、签全名;（四）医嘱 处理;三、出入液量统计单;水的入量（ml） ;水、钠失衡;（一）统计目 ;（二）统计内容-摄入量;（二）统计内容-排出量;出入水量统计单 姓名 性别 年纪 科别 病室 床号 病历号 .;（三）统计方法;（三）统计方法;四、尤其护理统计单;（一）统计内容;尤其护理统计单 姓名 性别 年纪 科别 病室 床号 病历号 .;（二）统计方法;（二）统计方法;五、病室（交班）汇报;;(一)书写要求;(一)书写要求;（二）书写次序;（三）交班内容;（三）交班内容;（三）交班内容;六、护理病历;护理病历 书写内容;护理病历 书写内容;