冠心病急诊外科治疗.pptVIP

我 们 的 观 点（三） 术中应尽量争取行冠状动脉搭桥术 促进术后早期患者恢复和防止晚期心脏事件的发生率 提高患者的生活质量 手术死亡率 １0％－５4％ 后室间隔 32.6％－３4％ 前室间隔１2.5％－１5％ 术后长期结果 ５年存活率６０－８３％ １０年存活率５０％ １５年存活率３７％ 谢 谢 冠心病的急诊外科治疗 中国医学科学院 阜外心血管病医院 外科 许建屏 择期冠状动脉旁路移植手术（CABG）作为治疗冠心病主要手段之一，疗效优良，手术死亡率3% 急诊CABG作为抢救性手术，死亡率明显增加 手术适应症的选择 不稳定性心绞痛，短时间可能发生心肌梗塞 左主干病变伴频繁心绞痛，存在猝死危险 急性心肌梗塞，内科治疗无效，不能进行介 入治疗，或心肌梗死后心绞痛 急性心肌梗死并发症，伴血流动力学不稳定 冠脉介入治疗意外伴循环不稳定 CABG围术期急性心肌缺血 不稳定性心绞痛、非ST段抬高心肌梗死或左主干病变  （1） 早期住院死亡率：3％－5％ 短期内急性心肌梗死率：6％－14％ 尤其是合并三支病变以上者 阜外医院经验：不适合介入治疗者 不稳定性心绞痛、非ST段抬高心肌梗死或左主干病变 （2） 手术结果：与择期手术无明显差异成功率96.3% 明显优于内科治疗：心绞痛、运动耐量、用药量、再入院 手术时机有争议——亚急诊手术（urgency） 急性ST段抬高（ Q波）心肌梗死（1） 原则上首选内科治疗：改善心肌缺血， 溶栓或PTCA 尽快恢复心肌血供 内科效果不满意，仍有心绞痛或伴 循环不稳定或左主干病变不适合PTCA 急性ST段抬高（ Q波）心肌梗死（2） 手术目的：减少梗死范围、预防再次心肌梗死 手术结果：并发症和死亡率高于择期手术 手术时机： 6小时死亡率12.1%；6-23小时13.6%；1-7天4.3%；8-14天2.7% 6小时不考虑手术 心绞痛者—多支病变时间可延长 冠脉介入治疗失败 冠状动脉介入治疗围术期急诊外科 发生率为0.3%~7% 急性冠状动脉内膜夹层 ，支架闭 塞，心肌缺血反复室颤，冠脉穿孔 阜外经验：1998年1月~2002年12月 9例均存活 从病变发作到手术前平均时间间隔 为2小时(0.5~3小时) Barakata等死亡率为2.7％，急性心肌梗死 发生率为8.1%，与择期手术无明显差异 急性心肌梗死并发症： 常见并发症：室间隔穿孔，二尖瓣反 流(乳头肌断裂)，左室室壁瘤等 手术结果：死亡率高于择期手术 阜外经验：5例室间隔穿孔急诊手术 均存活 CABG 围术期心肌缺血急诊再次手术： 急性移植物血栓栓塞，主要是静脉 病变的冠状动脉未能得到充分的再血 管化或搭桥远端吻合口的部位不正确 旁路移植物持续痉挛，尤其是游离的 动脉移植物，如桡动脉； 吻合口狭窄或闭合 阜外经验：1998年1月~2002年12月 13 例CABG术后早期因严重心肌缺血而 进行二次CABG，死亡6例 主要临床表现 突发性血压下降 或合并频发室性心律失常;QRS波变宽 突发持续性S－T段抬高 ECG检查提示急性前壁或广泛前壁心肌梗塞 或合并急性下壁心肌梗塞 室颤 以下情况应急诊开胸探查： 术后突发性血压下降，需要大剂量血管活性药或主动脉内球囊反搏仍不能很好地维持循环； 术后S－T段呈急性心肌缺血改变伴循环不稳定，尤其是提示搭桥相应部位的心肌仍处于缺血状态； 不明原因的频发室性心律失常或心脏骤停，复苏后循环难以维持。 掌握好二次手术时机，尽可能早地进行再次搭桥以减少心肌缺血时间 术后早期的严密监护显得格外重要。 手术中注意以下几个方面： 1.迅速建立体外循环，尽快恢复对心肌的保护。同时仔细查找病因。术中采用旁路流量测定对判断移植物的通畅性有很高的价值，对疑似吻合口有问题的应果断拆除重新搭桥； 2.对血栓阻塞的静脉移植物必须完全拆除，原则上尽可能用新的移植物，但在移植物短缺情况下，可用肝素水反复冲洗重新使用。可适当扩大靶血管切口，同时应探查确定靶血管远端没有阻塞； 3.如果术中旁路流量测定良好，应考虑是否存在未完全再血管化的冠状动脉，尤其是心脏的主要冠状动脉。及时进行搭桥处理； 4.估计术中停机有困难者应及时安放IABP。 急诊CABG几点技术要点 搭桥基本方法与择期手术相同 首先处理主要靶血管，及时改善这部 分心肌供血，尤其是进行Off-Pump; 对疑有桥问题，及时进行流量测定或 重新CABG或增加搭