肝细胞癌免疫治疗中国专家共识（2021版）要点.docxVIP

肝细胞癌免疫治疗中国专家共识（2021版）要点 原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤，发病率和死亡率分别位列恶性肿瘤第 4位和第2位。肝细胞癌（HCC）占原发性肝癌的85% ~ 90% ,严重威胁 国民的生命和健康。我国初诊HCC患者多数为中晚期，已无法手术切除, 系统性治疗是主要治疗手段。我国原发性肝癌诊疗规范（2019年版）推 荐：b、a、b期患者可选择系统治疗。近年来，HCC系统治疗取得突破性 进展，特别是以免疫检查点抑制剂（Iel）为代表的免疫治疗打破了分子靶 向药物的单一治疗格局，而免疫治疗联合抗血管生成靶向治疗的策略更显 示出优效性。由于HCC免疫治疗的临床应用时间不长，在如何选择治疗 人群、确定治疗方案、疗效评估、不良反应处理、特殊人群应用等方面尚 缺乏经验。 一、临床治疗推荐 1.中晚期HCC的免疫治疗：本专家共识推荐治疗为已获得国家药品监 督管理局（NMPA ）或美国食品药品监督管理局（FDA ）批准HCC适应 证，或者具有良好的早期临床研究数据并已开展期临床研究的治疗方案。 （1 ）一线治疗： 推荐意见1 : HCC的一线免疫治疗首选方案为阿替利珠单抗+贝伐珠单抗（b , A ）、信迪利单抗+IBI305 （ b , A ）,可考虑卡瑞利珠单抗联合阿 帕替尼（b , B ）、帕博利珠单抗联合仑伐替尼（b , B ）。如抗血管生成 靶向治疗存在禁忌，建议使用纳武利尤单抗（b , B ）（表4 ）。 （2 ）二线治疗： 推荐意见2 : HCC的二线免疫治疗方案为卡瑞利珠单抗（b , A ）、替 雷利珠单抗（b , A ）、纳武利尤单抗（b , A ）、帕博丽珠单抗（b,A）s 卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼（b , B）、纳武利尤单抗联合伊匹木单抗（b , B）（表5）。 HCC转化免疫治疗：HCC的转化治疗包括将不可切除患者转化为可 切除，以及切除后疗效较差的患者［中国肝癌分期（CNLC） -b和a期］ 转化为切除后疗效更好的患者。 推荐意见3 :对于不适合手术切除的CNLC-b, a和局限性转移的b期 HCC,通过免疫转化治疗后行根治性手术，可以使患者生存获益。关于手 术时机和术后辅助治疗建议多学科诊疗团队共同决策（b , A ）。 HCC术后辅助免疫治疗：HCC术后5年复发率高达50% ~ 70% ,但 目前尚无公认的辅助治疗方案。 推荐意见4 : ICI作为HCC术后高危复发患者的辅助治疗尚无成熟的期临床研究数据，基于目前尚无有效的术后辅助治疗方案，建议患者参加ICI 辅助治疗临床研究（，1）。 二、免疫治疗生物标记物 目前，尚未发现明确的生物标志物能够预测HCC免疫治疗疗效。 推荐意见5 :目前尚未发现明确的HCC免疫治疗疗效预测生物标志物， 可结合临床实际情况对患者进行组织学或血清学等检测，探索免疫治疗有 效的分子标志物（，C ）。 三、免疫治疗的疗效评估 .影像学疗效评估： 推荐意见6 :采用动态增强MRl或CT为影像检查进行疗效评估，免疫 治疗疗效评估可采用RECISITv1.1标准或者mRECIST标准，如联合抗血 管生成治疗优选mRECIST标准（b , A ）。ICI治疗前6个月内每6周左 右复查影像学，后续可结合肿瘤标志物每9~12周复查。 .免疫治疗超进展（HP ） : HP是指免疫治疗后表现出反常的肿瘤生长 加速。 四、免疫治疗的不良反应 ICI带来的免疫治疗特有的免疫相关不良反应（irAEs ）为免疫系统激活所 导致，它的机制和管理方法与化疗和靶向治疗都完全不同，并无法预测。 .不良反应的发生：与PD-1/PD-L1抑制剂相比，CTLA-4抑制剂任 何级别和≥G3不良反应的发生率都更高。 .免疫治疗基线检查和毒性监测：HCC通常是在肝硬化背景下发生，患 者可能伴有多种系统不适或者器官功能不全表现，并可能随着病情进展更 加明显。 推荐意见7 : ICI治疗前需完善病史、体格检查、实验室和影像学等检查, 对肿瘤病情和基本器官功能进行评估（b , A ）。 推荐意见8 : ICI治疗中需评估临床症状体征，定期和不定期复查实验 室指标和脏器功能评估，复查影像学检查，治疗后进行随访，警惕irAEs , 包括治疗结束后延迟出现的毒性（b , A ）。 .免疫治疗中HBV的管理：有研究发现，慢性HBV感染患者的HBV 特异性CD8+T细胞PD-1高表达，通过阻断PD-1/PD-L1途径可恢复或 改善HBV特异性CD8+T细胞的抗病毒功能。然而，临床实践中发现ICI 治疗后有HBV激活风险。 推荐意见9 :对于HBV相关性HCC ,只要HBV-DNA可检测到，均应 抗病毒治疗；对于HBsAg阳性的HCC ,即使HBV-DNA阴性，也应接受 核甘（酸）类药物抗病毒治疗。对于病毒载量过高的患者，免疫治疗前