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2022食管癌的治疗进展（全文） 食管癌主要包括食管腺癌（OAC）和食管鳞癌（SCC ）,是全球第七大常 见癌症，每年导致约450000人死亡。虽然既往被视为预后不佳的癌症， 但近年来也出现了令人鼓舞的进展。 首先，高收入国家癌症生存项目（ICBP SURVMARK-2）的报告了 1995-1999年和2011-2014年两个时间段食管癌的生存率，结果显示在 七个高收入国家中，OAC和SCC的5年生存率大约翻了一番，其中75 岁以下的患者影响最大。其次，在联合治疗时代，食管癌5年生存率基准 接近50% ,这在20年内也翻了一番。此外,通过提高癌症意识,监测 Barrett食管、胃食管反流病和癌症分期的进步，增加了黏膜和黏膜下病 变的早期检出率，并允许对部分患者进行相对低风险的内镜根除治疗 （EET）,如内镜下黏膜切除术（EMR）,内镜粘膜下剥离术（ESD ）以及射 频消融术（RFA ）等。 外科手术的进步，包括手术切除和淋巴结切除术范围的标准化，围术期护 理的改善，以及包括微创和机器人辅助技术在内的一系列方法，为提高患 者生存率创造了机会。随着基因组学和分子研究的进步，我们对食管癌变 和肿瘤生物学的理解逐步加深，新的治疗方法不断涌现，患者结局得以改 善。 然而，尽管食管癌的诊疗已经取得了进步，但在日常的多学科团队讨论和决策中仍然存在一些问题，包括内镜下治疗的标准、新辅助治疗的选择、 SCC和OAC的差异性、对新辅助治疗有明显完全临床反应的患者是否 考虑非手术方法或者手术的方式以及免疫治疗和靶向治疗的作用等。 粘膜癌和粘膜下癌的内镜治疗 食管切除术曾经是高度异型增生（high-grade dysplasia, HGD）或黏 膜浸润（mucosal invasion, TIa）患者的标准方法，而在这种情况下， 淋巴结转移（＜2% ）的罕见性支持更有针对性的局部治疗方法。因此，在 最新的美国胃肠病学指南中，EMR和ESD优于持续监测或食管切除术。 目前的治疗推荐为T1 b的患者保留食管切除术（粘膜下浸润，其中淋巴结 转移发生在约20%的病例中，以及多灶性癌或不适合内镜切除的病变X 因此，区分粘膜（TIa）和粘膜下（Tlb）侵袭的能力将是有价值的。然 而，内镜超声检查和CT-PET都受到低敏感性的限制。 内窥镜有助于指导患者选择EMR和ESD.ΠI型病变以及某种程度上的IIc 型病变可能与更具侵袭性的肿瘤生长有关。溃疡性病变通常反映更深层次 的疾病，由于技术原因以及替代性营养不良，这些疾病不太适合内镜治疗。 OAC的EET治疗 当内镜切除术被认为在技术上可行时，EMR已成为西方OAC （T1a-m1-3-sm1 ,局限于粘膜或最浅表的三分之一的黏膜的早期肿瘤） 患者的标准治疗。在日本也首选ESD。ESD越来越多地用于不可能整体进 行EMR治疗的较大可疑病变。治疗性切除术的标准包括侧缘和深缘阴性 （RO）,无淋巴或血管浸润（LVI）, G1或G2级，分化良好或中度良好， 以及粘膜下层第一层（SM1 ）外无穿透，接近＜500μm深度。在对肿瘤床 进行活检，并对整个高危区段（从鳞柱连接处上方Wmm到食管Z线 远端5-1 Omm处）进行活检（从近端到远端依次采集粘膜活检样本） 大约8周后，应进行内镜切除术。RFA通常与内镜手术联合使用，尽管 光动力疗法、氮束凝固或冷冻消融也可能消融高危上皮周围。据报道，通 过此类干预措施，复发率在4.5%至14.5%之间，中位复发时间约为2年。 SCC的EET治疗 SCC的内镜治疗进展较少。日本建议使用血管不规则性，例如伴形成的丧 失以及扩张和曲折血管的存在，作为预测入侵深度的指南。当与传统内窥 镜结合使用时BLI放大成像已被证明在确定侵入深度方面具有优越性；此 外，它具有较低的观察者之间变异性。SCC的内窥镜手术日本研究最多， 因此，大多数文献都与ESD有关。可以切除的早期病变包括假设其轴向 尺寸小于5cm且不完全圆形，所有具有B1血管模式（预测浸润T1a浅 表至肌肉粘膜）和B2血管模式的病变也是如此，提示肌层粘膜或浅表粘 膜下层（SMl）延伸，RO、G1/G2级和LVI缺失是良好的预后指标，在 特定病例中，黏膜下层（≤200μm ）的浅表浸润是可以接受的。边缘受累和不良病变（如LVl）提示需要额外治疗——食管切除术或辅助放化疗。 在176例最初患有ESD的患者中，87例患有pT1a伴LVI,其余患者患 有pT1 b肿瘤，并接受辅助放化疗，报告3年的生存率为90% ,因此该方 法可作为食管切除术的有效替代方案。 局部晚期食管癌的最佳疗法 术前放化疗已成为局部晚期可切除食管癌或交界癌患者的标准治疗方式， 主要基于CROSS试验。该研究纳入366名患者，其中75%为OAC ,研 究结果最初于2012年发表