药学部质量检查考核标准.docVIP

药学部质量检查考核标准 检查项目 内 容 扣分方法 得分 扣分原因 1.科内质控管理(10分) 1.建立健全科内质控体系，质控小组活动有记录。 2.有排班本，交、接班记录本，差错事故登记本。 3.每季度至少召开一次会议，有完整的会议原始记录。 4.有药事管理工作计划和年度工作总结，能够体现药事与药。 物治疗管理的持续改进。 1.无质控小组、方案各扣2分，质控小组活动少1次扣2分。 2.差错事故登记少1次扣1分，排班本、交班本有缺陷1分／处。 3.每季度至少召开一次会议，有完整的会议原始记录。无会议扣3分，无记录扣3分。 　 　 2.严格执行麻醉药品、精神药品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。(5分) 1.严格执行麻醉药品、精神药品等特殊药品的使用管理制度和程序，开具的药品可溯源到患者。 2.相关员工知晓管理要求，并遵循。 3.麻醉药品、精神药品等特殊药品储存合规，使用原始记录完整。 4.麻精药品余量处置措施合理。 5.职能部门定期对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施，体现整改成效。 1.无制度、程序各扣2分 2.提问相关员工不知晓管理要求扣1分 3.药品储存不合规，使用原始记录缺陷各扣1分 4.麻精药品余量处置措施不合理扣1分 5.职能部门检查存在问题无改进扣2分 　 　 3.高危药品、高浓度电解质、易混淆（药品名称相似、药品外观相似）药品有严格的贮存要求。（5分） 1.有高危药品、高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的规定。 2.相关员工知晓识别技能。 3.药库、药房和病区储存的高危药品、高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一品多规或多剂型药品，做到全院统一“警示标识”，符合率100%。 4.职能部门定期对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 1.特殊药品的存放区域、标识和贮存方法不符合规定扣1分 2.提问相关员工不知晓识别扣1分 3.不能做到全院统一“警示标识”扣1分 4.职能部门检查存在问题无改进扣2分 4.合理遴选药品，保障药品供应（5分） 1.有药品遴选制度，遵循“一品两规”要求，制定本医院“药品处方集”和“基本用药供应目录”。 2.采购抗菌药物品种不超过50种。 无制度、无“药品处方集”、“基本用药供应目录”各扣1分 超“一品两规”、抗菌药物品种超过50种各扣1分。 5.有药品贮存制度，贮存药品的场所、设施与设备符合有关规定（5分） 1.相关制度，设施与设备符合有关规定。 2.定期对库存药品进行质量检查。 3.有药品效期管理相关制度与处理流程。对过期、不适用药品及时妥善处理，有控制措施和处理的原始记录。 1.无制度、设施与设备不符合规定扣1分 2.无检查扣1分 3.无药品效期管理相关制度与处理流程扣1分，无处理记录扣1分 　 6.对全院的急救等备用药品进行有效管理，确保质量与安全。（5分） 1.有存放于病房（区）急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程。 2.每月对各临床科室备用药品的管理与使用进行一次检查，对存在问题及时整改。 3.每月召开质量与安全管理会议，对药品质量抽查结果及科室备用药品管理检查情况进行分析、提出落实整改措施并向临床科室通报。 4.运用质量管理工具开展药品质量管理改进工作。 1.无制度、流程扣1分 2.无检查扣1分， 3.无改进扣1分 7.按《医疗机构药事管理规定》和《处方管理办法》等有关规定，落实药品调剂制度，保障药品调剂的准确性。（5分） 1.药品调剂时，认真审核处方或用药医嘱后调剂配发药品。 2.需药品分装，应有操作规程、适当的容器，外包装有药品名称、剂量及原包装的批号、效期和分装日期。 3.有发药差错登记、报告的制度与程序和改进措施：调剂室年出门差错率≤0.01%。 1.药品调剂操作流程不符合规定扣1分 2.药品分装缺1项扣1分 3.有发药差错无登记、报告及改进措施扣1分 8.药品召回管理（5分） 1.有药品召回管理制度与处置流程。 2.发现假、劣药品时，按规定及时报告有关部门并迅速召回，妥善保存，收集保留所有原始记录。 3.及时追回调剂错误的药品，及时分析原因，有整改措施。 1.无制度与处置流程扣1分 2.发现假、劣药品时未按规定执行扣1分 3.调剂错误未追回、无分析改进扣1分 9.开展处方点评，建立药物使用评价体系。（5分） 1.每月至少抽查500 张门急诊处方和 100 份出院病历进行点评。 2.有1项或2项特定药物或特定疾病的药物使用情况专项点评，如辅助用药、激素类用药、中药注射剂等。 3.对不合理处方进行干预，并有记录可查。 4.定期发布处方评价指标与评价结果，定期进行通报和超常预警。 5.职能部门有改进措施成效的评价记录。 1.未开展处方点评工作不得分 2.少1项特定药物点评扣1分