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营养科质量与安全管理量化考核标准(试行) 序号 考核项目 分值 考核方法与评分标准 扣分原因 得分 1 科室有质量管理小组或专人负责质量管理，开展质量与安全管理。 8 1、有明确的质量与安全指标，无指标不得分。 2、能运用适宜的评价方式与质量管理工具，定期评价营养管理工作，重点是患者全程营养诊疗服务进行追踪评价，一项不符合扣2分。 2 有健全科室规章制度、职责，并切合实际，有可操作性，管理科学。 6 查看科室管理制度，重点是营养科工作制度，医院感染管理制度、食品验收、储存制度，事故处理与差错制度，食品质量信息收集制度，过期食品登记制度、食品购进管理制度、库房管理制度、配方复核制度、食物操作规程等。科室规章制度、岗位职责不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一条扣1分。 　 　 3 制定本科室突发事件应急预案（医疗和非医疗事件）。 5 无相应预案不得分。有预案无演练扣3分。 　 　 4 有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”。 4 查看“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”一项不符合扣2分。 　 　 5 有住院医师遵循规章制度，执行膳食医嘱，有完整明晰的膳食医嘱执行路径。 4 随机抽查营养治疗病历，查看膳食医嘱执行情况一项不符合扣2分。 　 　 6 1、深入临床，对临床营养学提出改进意见； 2、参与临床查房和营养会诊，对营养治疗提出建议。 12 1、查营养查房制度，并有详细记录。 2、查营养风险筛查和营养评定、营养评价指导记录。 3、查疑难、危重及大手术病例的营养会诊制度，并有详细记录。 4、查患者营养治疗方案，建立有营养病历。 5、开设营养门诊，进行营养咨询，营养治疗、膳食指导及膳食宣传教育等工作。 6、检查、分析和总结临床营养治疗的效果和营养管理的实施。 以上每项不符扣2分 　 　 7 开展营养与健康宣传教育服务。营养科要对食堂进行业务技术培训、指导。 6 查看营养与健康宣传教育资料一项不符合扣2分，未进行培训扣2分。 　 　 序号 考核项目 分值 考核方法与评分标准 扣分原因 得分 8 有为临床病人提出的各种特殊要求而设置的膳食食谱，有病人饮食的营养评价，治疗膳食指导率达100%。 4 查看资料一项不符合扣2分。 　 　 9 能对有诊疗特殊需要的患者提供诊断膳食、治疗膳食服务。 4 查看有诊疗特殊需要的患者提供诊断膳食、治疗膳食服务情况一项不符合扣2分。 　 　 10 有重点病房治疗膳食医嘱的效果评价。 4 查看重点病房治疗膳食医嘱的效果评价资料一项不符合扣2分。 　 　 11 有出院时提供膳食营养指导。 4 查看膳食营养指导资料一项不符合扣2分。 　 　 12 住院患者治疗膳食就餐率≥60%。 4 查看统计资料、抽查病历核实治疗膳食就餐率一项不符合扣2分。 　 　 13 有定期征求临床医务人员及患者、家属等人意见的各种形式的会议，并及时进行总结分析。 6 查看会议记录、征求意见的总结分析资料一项不符合扣2分。 　 　 14 严格执行查对制度，准确识别患者的身份。 7 1、抽查医务人员2名，对《查对制度》、《患者身份识别制度》不了解或基本不掌握，每人扣2分，掌握不全或有明显缺陷每人扣1分。2、医务人员在诊疗活动中严格执行查对制度，未执行每例扣2分。 　 　 15 主动报告医疗安全（不良）事件，重视临界事件，保证医疗质量。 7 1、科室有对员工进行不良事件报告制度培训记录，无培训，扣2分。2、医务人员知晓《不良事件报告制度》，不知晓，扣2分/人3、漏报1例扣3分，瞒报不得分。 4、无记录、分析及整改措施分别扣5分 。 　 　 16 无投诉、医疗差错事故及严重纠纷。 7 1、投诉经查实1例扣3分。2、有差错或严重纠纷不得分。 　 　 17 1、医护人员熟悉六步洗手法、医院感染及消毒隔离有关知识。2、医护人员熟悉传染病防控知识、法律法规及处置流程。 8 抽查医务人员对制度、流程的掌握情况，至少2项，对制度不了解或基本不掌握，扣4分，掌握不全或有明显缺陷扣2分。 　 　 检查人员： 被检查科室负责人签字： 时间： 时间：