精神病学课件-第15章 躯体治疗.ppt

第十五章 躯体治疗 山 东 大 学 医 学 院 精神病学教研室 王旸 内容 药物治疗概述 抗精神病药物 抗抑郁药物 心境稳定剂 抗焦虑药物 电抽搐治疗 第一节 药物治疗概述 概念 分类 一、概念 指通过应用精神药物来改变病态行为、思维或心境的一种治疗手段。 二、分类（按临床作用特点） 抗精神病药物。 抗抑郁药物。 心境稳定剂或抗躁狂药物。 抗焦虑药物。 其它：精神振奋药（即中枢兴奋药）、脑代谢药等。 第二节 抗精神病药物 分类 作用机制 临床应用 不良反应和处理 药物间的相互作用 常用抗精神病药物 一、 分 类 （一）第一代抗精神病药 药理作用：阻断中枢多巴胺D2 受体。 主要副作用：锥体外系副作用和催乳素水平升高。 分类：①低效价：镇静强，抗胆碱能明显，对心血管和肝脏毒性较大，锥体外系副作用较小，治疗剂量较大，如氯丙嗪②高效价：镇静较弱，抗幻觉妄想作用突出，对心血管和肝脏毒性较小，锥体外系副作用较大，治疗剂量较小，如氟哌啶醇。 （二）第二代抗精神病药 副作用：通常较少或不出现锥体外系副作用和催乳素水平升高。 按药理作用分类：①5-HT和多巴胺受体拮抗剂，如利醅酮等②多受体作用药，如氯氮平等③选择性D2/D3 受体拮抗剂，如氨磺必利等④ D2 、5-HT1A受体部分激动剂和5-HT2A受体拮抗剂，如阿哌普唑等。 按化学结构分类：①吩噻嗪类②硫杂蒽类③丁酰苯类④苯甲酰胺类⑤二苯二氮卓类⑥其它。 二、作用机制 （一）作用机制 传统抗精神病药：主要阻断D2、α1、M1和H1受体等。 新一代抗精神病药：主要阻断D2受体和5-HT2A受体等。具体作用：① 5-HT和多巴胺受体拮抗剂： 5-HT2和D2受体的阻断作用②多受体作用药：是传统药物和5-HT和多巴胺受体拮抗剂受体作用的综合，但D2受体阻断的副作用少③选择性D2/D3 受体拮抗剂：作用明确简单④ D2 受体部分激动剂：通过减少多巴胺释放起到治疗作用。 （二）主要受体的阻断作用特点 多巴胺受体阻断作用：阻断D2受体。不同的投射通路与不同的作用有关。 ①中脑边缘和中脑皮质通路：与抗精神病作用有关。 ②黑质纹状体通路：与椎体外系副作用有关。 ③下丘脑至垂体的结节漏斗通路：与催乳素水平升高导致的副作用有关。 5-HT受体阻断作用：阻断5-HT2A受体。 5-HT2A/ D2受体阻断比值高者，锥体外症状发生率低并能改善阴性症状。 肾上腺素能受体阻断作用：阻断α1受体。可产生镇静作用、直立性低血压、心动过速、性功能减退等副作用。 胆碱能受体阻断作用：阻断M1受体。可产生多种抗胆碱能副作用，如口干、便秘、排尿困难、视物模糊、记忆障碍等。 组胺受体阻断作用：阻断H1受体。可产生镇静作用和体重增加的副作用。 三、临床应用 （一）适应症与禁忌证 适应症：治疗精神分裂症和预防精神分裂症的复发、控制躁狂发作，也可用于其他具有精神病性症状的非器质性或器质性精神障碍。 禁忌证：严重的心血管疾病、肝脏疾病、肾脏疾病、严重全身感染、甲状腺功能减退、肾上腺皮质功能减退、重症肌无力、闭角型青光眼、既往同种药物过敏史等禁用，白细胞过低、老年人、孕妇和哺乳期妇女等慎用。 （二）用法和剂量 药物的选择：①副作用②对应症状③耐受程度④合作程度。 急性期的治疗：①急性期：对患者首次发作、首次起病或复发、加剧的治疗②排除禁忌证③合作者：口服为主，逐渐加量，充分用药无效者才考虑换药，症状缓解后巩固4-6月，缓慢减量，维持治疗，用药个体化，门诊和病房有区别④不合作者：注射给药，短期应用，注意保护，注意对抗副反应⑤合并用药时，适当减少用药量。 维持治疗：①显著减少精神分裂症的复发②维持剂量一般要比治疗剂量低，但不可太低③维持治疗要个性化④维持治疗时间：首发、缓慢起病者维持2-5年，急性发作、缓解迅速彻底者时间略短，反复发作、经常波动或缓解不全者常需终生服药。 四、不良反应和处理 （一）锥体外系反应 急性肌张力障碍：呈现不由自主的、奇特的表现,包括眼上翻、斜颈、颈后倾、面部怪相和扭曲、吐舌、张口困难、角弓反张和脊柱侧弯等。处理:肌注东莨菪碱0.3mg可即时缓解。有时需减少药物剂量,加服抗胆碱能药物如盐酸苯海索。 静坐不能:表现为无法控制的激越不安、不能静坐、反复走动、或原地踏步。处理:苯二氮卓类药和β受体阻滞剂如普萘洛尔(心得安)等有效,而抗胆碱能药通常无效。有时需减少抗精神病药剂量。 类帕金森症:表现为运动不能、肌张力高、震颤和自主神经功能紊乱。眼严重者有协调运动的丧失、僵硬、佝偻姿态、慌张步态、面具脸、粗大震颤、流涎和皮脂溢出。处理:服用抗胆碱能药物盐酸苯海索。 迟发性运动障碍:以不自主的有节律的刻板式运动为特征,睡眠时消失情绪激动时加重。处理:尚无有效治疗药物,关键在于预防。 （二）其他神经系统不良反应 恶性综合征：表现