（参考课件）多发性骨髓瘤.pptVIP

难治复发的方案选择 复发患者治疗的方案选择： 1、6个月以内复发，可换用其他机制药物联合方案； 2、6-12个月复发的首选换用其他机制药物联合方案 ，也可使用原药物治疗； 3、12个月以上者可选用原方案再诱导也可 换用其他机制药物联合方案。 * 疗效评估 * 多发性骨髓瘤 定义 是一种浆细胞克隆性疾病，恶性浆细胞无节制地增生、广泛浸润和大量单克隆免疫球蛋白的出现及沉淀，正常多克隆浆细胞增生和多克隆免疫球蛋白分泌受到抑制，从而引起广泛骨质破坏、反复感染、贫血、高钙血症、高粘滞综合征、肾功能不全等临床症状。 注1：最初认为源于浆细胞的恶变，尔后免疫学和分子生物学研究提示起始于早期前B细胞恶变。或起源于较前B细胞更早的造血前体细胞的恶变。也有人认为来源于分化晚期B细胞的恶变。现在还搞不清楚。 * 临床表现 中位发病年龄57岁（50-60岁最常见），男女比例：1.4:1 常见症状包括骨髓瘤相关器官功能损害的表现，即“CRAB”症状（血钙增高，肾功能损害，贫血，骨病），以及淀粉样变性等靶器官损害相关表现。 注1：目前认为，熔骨性病变主要并非由瘤细胞直接侵蚀骨质引起，而是由瘤细胞和骨髓基质细胞分泌一些引起激活破骨细胞所致。此外Wnt信号通道的抑制因子DKK1的MM中高表达，DKK1可抑制成骨细胞的分化和功能。 * 初诊入院检查 必检项目： 血液检查：血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、血清蛋白电泳、β2微球蛋白、外周血涂片、血清免疫球蛋白定量。 尿液检查：尿常规、24小时尿轻链、尿免疫固定电泳 骨髓检查：涂片、活检+免疫组化 影像学检查：全身X线（包括头颈、骨盆、股骨、肱骨、腰椎、胸椎、颈椎） * 初诊入院检查 对诊断或判断预后有价值的项目： 血液检查：sFLC（血清游离轻链）。 尿液检查：24小时尿蛋白谱（MM肾病及怀疑淀粉样变者） 骨髓检查：流式细胞术，FISH（包括IgH重排、17p-、13q14缺失、1q21扩增；若IgH重排阳性，则进一步检测t(4;14)、t(11;14)、t(14;16)、t(4;20)等） 影像学检查：CT、MRI、PET-CT * 诊断 活动性MM诊断需满足第1、2条，加上第3条中任何一项 1、骨髓单克隆浆细胞比例≥10%和/或组织活检证明有浆细胞瘤 2、血清和/或尿出现单克隆M蛋白（注1） 3、骨髓瘤引起的相关表现：（1）、靶器官损害表现（CRAB），C：校正血清钙＞2.75mmol/l；R：肾功能损害（肌酐清除率＜40ml/min或肌酐＞177umol/l）；A：贫血（HGB＜100g/l或低于正常下限20g/l）；B：溶骨性破坏，通过影像学检查显示1处或多处溶骨性病变。（2）、无靶器官损害表现，但出现以下1项或多项指标异常（SLiM），S：骨髓单克隆抗浆细胞比例≥60%；Li：受累/非受累血清游离轻链比≥100；M：MRI检查出现＞1处5mm以上局灶性骨质破坏。 * 诊断 冒烟型骨髓瘤诊断需满足第3条，加上第1或2条 1、血清单克隆M蛋白≥30g/l或24小时尿轻链≥1g； 2、骨髓单克隆浆细胞比例10-60%； 3、无相关脏器及组织的损害。 注1：无血、尿M蛋白量限制，如未检测出M蛋白（诊断未分泌型MM），则需骨髓瘤单克隆浆细胞≥30%或活检为浆细胞瘤并需行免疫组化等证实κ或λ轻链限制性表达。 注2：MGUS（意义未明单克隆免疫球蛋白增多症）：同时满足1、血清单克隆M蛋白＜30g/l；2、骨髓单克隆浆细胞比例＜10%；3、无相关器官及组织的损害（无终末器官损害，包括溶骨改变） * 分型 依照异常增殖的免疫球蛋白类型，分为： IgG型：50-60%，具有MM的典型临床表现 IgA型：15-20%，有M成分出现在α2区、骨髓中有火焰状 瘤细胞、高胆固醇血症和髓外骨髓瘤较多见等特点。 IgD型：少见 IgM型：由于分子量巨大，易引起高粘滞综合征。 IgE型：罕见，溶骨性病变少见，外周血中浆细胞增多，可呈浆细胞白血病图像。 轻链型：15-20%，常分化差，增殖迅速，骨骼破坏及肾功能损害较重，预后较差。 双克隆型以及不分泌型。每一种又可以根据轻链类型分为κ型和λ型。 * 鉴别诊断 巨球蛋白血症：虽然血中出现大量单克隆IgM，但骨髓中淋巴样浆细胞增多而非骨髓瘤浆细胞增多，且少有溶骨性损害或肾功能不全。 重链病：血清中仅出现单克隆重链，轻链缺如，无本-周蛋白尿，多无骨骼破坏。 原发性淀粉样变性：有血清M蛋白和本-周蛋白尿，但骨髓中无骨髓瘤细胞，也不出现溶骨损害。 * 分期：1、DS分期