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《餐饮服务许可证》延续申请书 申 请 人 ： 申 请 日 期 ： 1 / 7 填 写 说 明 一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求 简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。 二、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门核 定名称填写。 三、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业， 有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、 澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。 四、加工经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场 所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。 五、填写“申请许可项目”，应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项， 如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。 六、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。 七、本申请书一式两份。 2 / 7 3 / 7 申 请 人 地 址 经 济 性 质 固 定 资 产 ( 万 元 ) 电 话 传 真 邮 箱 其 他 联 系 方 式 法 定 代 表 人 法 定 代 表 人 手 机 负 责 人 负 责 人 手 机 业 主 业 主 手 机 委 托 代 理 人 委 托 代 理 人 手 机 职 工 人 数 应 体 检 人 数 就 餐 座 位 数 加工经营场所面积 申请许可项目： 类型：□特大型餐馆；□大型餐馆；□中型餐馆；□小型餐馆；□快餐店；□小吃店；□饮品店； □食堂；□集体用餐配送单位；□其他： 备注：□单纯火锅；□单纯烧烤；□全部使用半成品加工； □中餐类制售；□西餐类制售；□日餐类制售；□韩餐类制售； □工地食堂；□学校食堂；□幼儿园食堂；□企事业机关单位食堂； □含凉菜；□含裱花蛋糕；□含生食海产品；□冷热饮品制售； □其他： 4 / 7 申报资料 □、原《餐饮服务许可证》或《食品卫生许可证》原件及复印件； □、工商营业执照复印件； □、原《餐饮服务许可证》或《食品卫生许可证》的经营场所、布局流程、卫生设施等内容有变化或 者无变化的说明材料； □、主要负责人、食品安全管理人员的身份证明和食品安全培训证明材料； □、餐饮服务从业人员健康体检合格证明； □、食品生产经营场所和设备布局、工艺流程和卫生设施等的示意图； □、食品生产经营场所合法使用的证明材料； □、原卫生许可事项发生变更后符合环境保护有关规定的材料； □.不属于被限定人员的说明资料； □.委托代理人的身份证复印件及委托书； □.其他资料： 5 / 7 食品安全设施设备情况： 序号 名称 数量 位置 备注 保证申明 申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位