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冠心病的康复 浙江中医药大学 附属第三医院康复科解光尧 冠心病的临床诊治基础 临床基础 ㈠ 病理 ㈡病理生理 ㈢流行病学 诊断标准 临床治疗概要 康复问题 病理 冠状动脉壁的脂质沉积，导致血管壁脂质斑块或粥样硬化形成，逐步形成血管狭窄乃至闭塞。 血栓形成和粥样斑块的脱落可以造成突然的血管闭塞和心肌坏死。 有时血管痉挛也可导致血管全部闭塞，导致严重心肌缺血甚至坏死。 病理生理 其核心是心肌耗氧和心肌供氧（供血）之间的平衡关系。 冠状动脉狭窄后机体的代偿途径： ①增加灌注压 ②扩张血管 ③侧枝循环形成 流行病学 我国城乡心血管病总病死率高于日本、英国和美国。 20世纪90年代开始，我国人群冠心病病死率呈上升趋势。 中国人群低血清胆固醇、低体重指数的优势已逐渐丧失，而高吸烟率和高血压的高发病率，对心血管病的发病有很大影响。 诊断标准 急性心肌梗死 ㈠临床表现 ㈡诊断标准 ㈢血清心肌标志物的测定 急性冠脉综合征 心绞痛 急性心肌梗死临床表现 最常见的症状是剧烈胸痛，通常在胸骨后或左胸部，可向左上臂、颔部、背部或肩部放散。 有时疼痛部位不典型，可在上腹部、颈部、下颔等部位。 疼痛常持续20分钟以上，通常呈剧烈的压榨性疼痛或紧迫、烧灼感，常伴有呼吸困难、出汗、恶心、呕吐或眩晕等。 女性常表现为不典型胸痛，而老年人更多表现为呼吸困难 急性心肌梗死诊断标准 缺血性胸痛的临床病史 心电图动态演变，ST段抬高对诊断AMI的特异性为91%,敏感性为46% 心肌坏死的血清心肌标志物浓度的动态改变 急性冠脉综合征 定义：急性冠脉综合征（ACS）是包括不稳定性心绞痛、非Q波心肌梗死和Q波心肌梗死的一组病症。 根据病史、临床表现和心电图分为ST段抬高和ST段不抬高两种类型 心绞痛 定义：是一种以发生于胸部、颔部、肩部或手臂的不适感为特征的临床症状。 临床表现 分型 心绞痛临床表现 部位多在胸骨后，放射到颈部、颔部、上腹部或手臂者并不少见。典型心绞痛因劳力或情绪激动而加重，持续约数分钟。 经休息而减轻，舌下含服硝酸甘油可在30秒至数分钟内缓解心绞痛。 下颔以上、上腹部以下或仅局限下左侧胸壁的疼痛多不是心绞痛。转瞬即逝的不适感或持续数小时的钝痛感一般不是心绞痛。 心绞痛分型 稳定型心绞痛： 不稳定型心绞痛：是近期发生急性冠脉事件的重要预测因素。分为静息性心绞痛、新近发作性心绞痛和恶化性心绞痛。近来学术界将不稳定性心绞痛纳入ACS。 临床治疗概要 急性心肌梗死 非ST段抬高的AMI的危险性分层及治疗 心肌梗死生存者的长期治疗 急性冠脉综合症 康复治疗的目的 急性心肌梗死 对有适应症的患者在就诊后30分钟内开始溶栓治疗或90分钟内开始直接急诊经皮冠脉腔内成型术(PTCA) 此外部分患者需要积极进行抗休克、抗心律失常、纠正心功能不全等治疗。 非ST段抬高的AMI的危险性分层及治疗 危险性分层： 低危险组 中危险组 高危险组 低度危险患者 LVEF≥50% 无安静或运动诱发心肌缺血表现 无安静或运动诱发心律失常 无并发症 心电图运动试验≥6METs（发病后三周） 中度危险患者 LVEF 31-49% 心电图运动试验强度＜5-6METs 不能适应运动处方的运动强度 运动诱发心肌缺血 高度危险患者 LVEF≤30% 安静或运动诱发复杂心律失常 运动时SBP下降2KPa 心原性猝死复苏者 心梗并发CHF、心原性休克或严重心律失常 重度冠心病或运动诱发严重心肌缺血 治疗 1. 最初治疗除了避免大剂量溶栓治疗外，其他治疗与ST段抬高的患者相同。 2.特定治疗包括：血小板膜糖蛋白(GP) Ⅱb/Ⅱa受体拮抗剂、低分子肝素。 3.较稳妥策略：先危险性分层后选择不同治疗。 非ST段抬高的AMI的治疗 ①低危险度患者可择期行冠脉造影和介入治疗； ②中度危险和高度危险的患者紧急介入治疗应首选； ③而高度危险患者合并心源性休克时应新插入动脉内反搏泵（IABP），尽可能使血压稳定再进行介入治疗。 心肌梗死生存者的长期治疗 Β受体阻滞剂 阿司匹林 肾素-血管紧张素-醛固酮抑制剂(ACEI) 钙拮抗剂 抗心律失常药物 急性冠脉综合征 急性冠脉综合征(ACS)治疗的基本原则是：抗缺血、抗血小板和抗凝治疗。 但ST段抬高和非抬高的患者的其它治疗有所区别。 康复治疗的目的 使病人在生理、心理、社会、职业和娱乐等方面都达征到理想状态 减慢或逆转动脉粥样硬化过程 减少再次心梗或心血管病死亡的危险 康复问题 心脏功能障碍 心血管功能障碍 呼吸功能障碍 全身运动耐力减退 代谢功能障碍 其他：如不良生活习惯，心理障碍等。 * *