SQ-17-2022 加工产品调查表（三区三州）.docVIP

CGFDC-SQ-17/2022 加工产品调查表 （三区三州） 申请人（盖章） . 申 请 日 期 年 月 日 中国绿色食品发展中心  填 表 说 明 一、本表适用于以符合绿色食品生产相关要求的植物、动物和微生物产品为原料，进行加工和包装的食品，如米面及其制品、食用植物油、肉食加工品、乳制品、酒类等。 二、购买全国绿色食品原料标准化生产基地原料或绿色食品产品分包装的申请人需填写此表。 三、本表一式三份，中国绿色食品发展中心、省级工作机构和申请人各一份。 四、本表应如实填写，所有栏目不得空缺，未填部分应说明理由。 五、本表无签字、盖章无效。 六、本表的内容可打印或用蓝、黑钢笔或签字笔填写，语言规范准确、印章（签名）端正清晰。 七、本表可从 中国绿色食品发展中心网站下载，用A4纸打印。 八、本表由中国绿色食品发展中心负责解释。 一 加工产品基本情况 产品名称 商标 产量(吨) 有无包装 配料名称 （添加剂） 配料所占比例 配料用量 （吨） 备注 □有 □无 □有 □无 □有 □无 注：续展产品名称、商标变化等情况需在备注栏说明。 二 加工厂环境基本情况 加工厂地址 加工厂是否位于生态环境良好、无污染地区，是否避开污染源？ □是 □否 加工厂是否距离公路、铁路、生活区50 m以上，距离工矿企业1 km以上？ □是 □否 绿色食品生产区和生活区域是否设置有效的隔离措施？ □生产区与生活区距离足够远 □树木 □栅栏 □无 □其他请注明:_____________ 注:相关标准见《绿色食品 产地环境质量》（NY/T 391）。 三 产品加工情况 工艺流程及工艺条件 产品加工过程中所采用的处理方法及工艺： □机械 □冷冻 □加热 □微波 □烟熏 □微生物发酵工艺 □提取 □浓缩 □沉淀 □过滤 □辐射 □其他:_________ 各产品加工工艺流程图（应体现所有加工环节，包括所用原料、食品添加剂、加工助剂等），并描述各步骤所需生产条件（温度、湿度、反应时间等）： 是否建立生产加工记录管理程序？ □是 □否 是否建立批次号追溯体系？ □是 □否 是否使用加工水？请说明其来源、年用量（吨）、作用，并说明是否使用净水设备 是否使用加工水： □是 □否 是否使用净水设备：□是 □否 加工水来源：□市政供水 □外购 □公司水井地下水 □山泉水 □其他，请注明:_________ 用水量:__________ 主辅料是否有预处理过程？如是，请提供预处理工艺流程。 □是 □否 预处理工艺流程：_____________ 注：1.相关标准见《绿色食品 食品添加剂使用准则》（NY/T 392）； 2.主辅料“比例（%）”应扣除加入的水后计算。 四 加工产品配料情况 产品名称 年产量（吨） 出成率（%） 主辅料使用情况表 名称 比例（%） 年用量（吨） 来源 食品添加剂使用情况 名称 比例（‰） 年用量（吨） 用途 来源 加工助剂使用情况 名称 有效成分 年用量（吨） 用途 来源 是否使用加工水？请说明其来源、年用量（吨）、作用，并说明是否使用净水设备 主辅料是否有预处理过程？如是，请提供预处理工艺流程、方法、使用物质名称和预处理场所 注：1.相关标准见《绿色食品 食品添加剂使用准则》（NY/T 392）； 2.主辅料“比例（%）”应扣除加入的水后计算。 五 平行加工 是否存在平行生产？如是，请列出常规产品的名称、执行标准和生产规模 □是 □否 ________________ 请说明常规产品及非绿色食品产品在申请人生产总量中所占的比例 _______% 在原料运输、加工及储藏各环节中进行隔离与管理，避免交叉污染的措施。 □ 从空间上隔离 (不同的加工设备) □ 从时间上隔离 (相同的加工设备) □ 其他措施，请具体描述： 六 包装、储藏和运输 包装材料（材质） □天然纤维 □纸 □纸板 □木质 □竹质 □植物茎叶 □玻璃 □金属 □编织袋 □金属薄膜 □无毒塑料 □蜡纸 □无菌材料 □合成纤维 □其他:____ 包装充填剂 □无 □纸 □二氧化碳 □氮 □其他:_____________ 包装使用情况 □可重复使用 □可回收利用 □可降解 库房是否远离粉尘、污水等污染源和生活区等潜在污染源？ □是 □否 库房是否能满足需要及类型（常温、冷藏或气调等） □是 □