广东省非医疗机构用人单位基本情况调查表附件4-3+广东省用人单位职业健康管理情况调查表4-4OK.doc

6 - 附件4-3 广东省非医疗机构用人单位基本情况调查表 用人单位名称： （盖章） 用人单位组织机构代码（或社会信用代码）： 地址： 省 市 区（县） 一、监测对象类别和职业照射的职业分类 核燃料循环：核电厂□ 其他 工业应用：γ辐照装置□ 非医用加速器□?工业探伤□ 行包检测仪□ 核仪表□ 密封源测井□ 非密封放射性物质工作场所□ 其他 天然源：矿山□ 其他 二、工作人员情况 在岗全部职工人数： 人；放射工作人员人数： 人； 个人剂量监测人数： 人；放射防护培训人数： 人； 放射工作人员职业健康检查人数： 人。 三、源项情况 射线装置：非医用加速器 台，X 射线探伤装置 台 ； 行包检测仪 台，核仪表 台，其他 台； 含源装置：γ辐照装置 座，γ探伤装置 台，核仪表 台； 其他 台； 矿山：种类 矿； 核电厂：机组共有 台； 非密封放射性物质工作场所：甲级 个；乙级 个；丙级 个。 调查单位： 填 表 人： 手 机： 填报时间： 填表说明： 1、调查表所列全部内容均应填写完整。 2、职业照射的职业分类依据《职业性外照射个人监测规范》GBZ128-2019附件3.1相关要求。 3、放射工作人员是指在职业活动中可能接触放射性危害因素的工作人员。 4、个人剂量监测是指委托放射卫生技术服务机构或自主开展的监测。 5、职业健康检查是指委托在卫生健康行政部门备案的职业健康检查机构开 展的放射性职业健康体检。 6、放射防护培训是指接受卫生健康部门、生态环境部门、放射卫生技术服 务机构、有关放射卫生学会或协会组织的或用人单位自行组织的放射防护知识培训等。 7、矿山资源种类分为铀矿、铁矿、铜矿、锌矿、锰矿、金矿等，根据实际情况填写。 附件4-4 广东省用人单位职业健康管理情况调查表 用人单位名称： （盖章） 用人单位组织机构代码（或社会信用代码）： 地址： 省 市 区（县） 一、监测对象类别和职业照射类别 核燃料循环：核电厂□ 其他 工业应用：γ辐照装置□ 非医用加速器□ 工业探伤□ 行包检测仪□ 核仪表□ 密封源测井□ 非密封放射性物质工作场所□ 其他 天然源：矿山□ 其他 二、工作人员基本情况 在岗全部职工人数： 人；放射工作人员人数： 人 三、源项基本情况 表1 用人单位射线装置基本信息表 射线装置名称 射线种类 额定电压或 能量、电流 射线装置 分类 射线装置数量 用途 合计 - - - - 表2 用人单位含源装置基本信息表 含源装置名称 放射性 核素名称 放射源活度 放射源分类 放射源数量 用途 初始活度 调查时活度 合计 - - - - - 核电厂：发电机组 台；堆型： ； 单台机组功率： ； 非密封放射性物质工作场所：甲级 个；乙级 个；丙级 个； 表3 用人单位非密封源基本信息表 序号 非密封放射性核素名称 日操作量 操作方式 用途 - - - 矿 山：资源种类 矿；开采方式 。 四、职业健康管理工作开展情况 （一）放射防护培训开展情况：是□ 否□ 本年度培训人数： 人 （二）个人剂量监测工作开展情况：是□ 否□ 本年度个人剂量监测人数： 人 既往5年（2017~2021年）年有效剂量大于20mSv： 人,最大剂量： mSv 开展体检情况（大于20mSv）：是□ 否□ （三）职业健康检查工作开展情况：是□ 否□ 职业健康检查周期：1次/年□ 本年度职业健康检查人数： 人；1次/2年□ 两个年度合计职业健康检查人数： 人；其中：上岗前 人、在岗期间 人、离岗时 人、应急体检 人 职业健康体检