抗血小板药物的作用机理及临床应用2讲课文档.pptVIP

关于抗血小板药物“反应的多样性” “ASA抵抗”或“氯吡格雷抵抗”的说法是不准确的,其实是血小板对于抗血小板药物反应多样性的体现 服用ASA和/或氯吡格雷的患者，均不需常规检测血小板聚集抑制情况 服用ASA和/或氯吡格雷时不建议联合NSAIDs 包括选择性COX-2抑制剂和非选择性NSAIDs 氯吡格雷可与所有的他汀合用 现在六十页，总共六十九页。 特殊人群的抗血小板治疗 --老年人 治疗决策需个体化 老年人同样从ASA+氯吡格雷的治疗方案中获益 急性期抗血小板药物负荷剂量应酌情降低或不用, ASA+氯吡格雷长期治疗剂量无需改变，阿司匹林的剂量建议不要超过100mg 现在六十一页，总共六十九页。 特殊人群的抗血小板治疗--肾功能不全患者 是ACS预后不良的独立危险因素 目前无证据显示，对于肾功能不全患者需要调整阿司匹林及氯吡格雷的剂量 要正确评价肾功能，并据此调节GPIIb/IIIa受体拮抗剂的剂量。严重肾功能不全的患者（肌酐清除率30%）应减量 现在六十二页，总共六十九页。 使用阿司匹林：效益-风险比是否合理 阿司匹林的净获益？出血仍需关注！ 现在二十八页，总共六十九页。 阿司匹林治疗获益远远大于风险 16项试验55 462名患者，阿司匹林平均273mg/d，平均治疗37个月 –14 心血管病事件发生率 （每1000例患者） –12 –10 –8 –6 –4 –2 0 2 总死亡率 心血管病死亡 心肌梗死 致死心肌梗死 总脑卒中 出血性卒中 获益 风险 –12‰ P0.001 –9.7‰ P0.001 –13.7‰ P0.001 –3.6‰ P0.001 –3.1‰ P=0.02 +1.2‰ P0.001 现在二十九页，总共六十九页。 现在三十页，总共六十九页。 二、增加血小板内环核苷酸的药物 （一）增加cAMP药物 前列环素（PGI2） [机理]与血小板膜特异受体，激活腺苷酸环化酶，促进cAMP生成 抑制磷脂酶、环氧酶 促进钙库对钙的再摄取 抑制血小板聚集 现在三十一页，总共六十九页。 双嘧达莫（潘生丁） [机制]抑制血小板黏附（1）抑制磷酸二酯酶活性；增加cAMP（2）增强内源性PGI2；抑制腺苷再摄取； [应用]（1）人工心脏瓣膜，与阿司匹林或华法林联用；（2）周围血管病；（3）不能耐受阿司匹林的患者 [不良反应]头痛、潮红、眩晕 现在三十二页，总共六十九页。 【西洛他唑 】 作用机制 是磷酸二酯酶抑制剂，它能阻断磷酸二脂酶III，从而使血小板内的cAMP浓度升高，进而可以使游离钙更多地变成钙的储存颗粒，使血小板惰性化而抑制血小板的一次聚集。此外，cAMP增多可以使血小板内TXA2生成减少，使ADP和5HT释放减少，从而使血小板的二次聚集量减少。 现在三十三页，总共六十九页。 慢性周围动脉闭塞性疾病为其主要适应证，已经我国药监局（SFDA）批准在国内上市。临床试验显示，100mg每日1~2次，有效率达76%~88%。在美国、中国有大型临床试验结果证明可用于冠状动脉支架放置后预防再狭窄，结果显示良好，而且再狭窄率也较对照组低。在日本、韩国都已批准用于预防脑卒中再复发的适应证。目前正在中国进行增加预防脑卒中再复发适应证的临床试验。 临床应用 【西洛他唑 】 现在三十四页，总共六十九页。 三、特异性抑制ADP活化的药物 噻氯匹啶 氯吡格雷 现在三十五页，总共六十九页。 氯吡格雷（Clopidogral，Plavix，波力维） 氯吡格雷为第２代噻吡啶类化合物,自身无药理活性,少量经肝脏ＣＹＰ４５０３Ａ４转化为活性代谢物,后者非竞争性不可逆阻断ＡＤＰ与血小板Ｐ２Ｙ１２受体结合而抑制血小板功能 对ADP诱导的血小板聚集抑制活性比噻氯匹啶高30倍 须经体内代谢才具疗效 现在三十六页，总共六十九页。 作用机制 剪切力 GP IIb/IIIa 激活 血小板聚集 ADP TxA2 膜 磷酸化 颗粒释放 持续激活 胶元 凝血酶 P2Y12 受体 激活 ADP 促凝血 表面 凝血 TxA2 放大 放大 Adapted from: Platelets (2001) 12, 197–209 氯吡格雷 现在三十七页，总共六十九页。 临床应用 用于预防心梗、中风或外周动脉疾病史患者的动脉粥样硬化 急性冠脉综合征 预防PTCA术后再狭窄 现在三十八页，总共六十九页。 其适应证和阿司匹林相似。噻氯匹啶剂量为250mg，每日1次或2次。由于它可抑制骨髓，引起中性粒细胞减少等，因此逐渐被氯吡格雷代替。后者一般先采用300-600