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原发性支气管肺癌临床路径 （2017 年县医院适用版） 一、原发性支气管肺癌临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为原发性支气管肺癌（ ICD–10：C34/D02.2 ） 行手术、化疗、放疗、靶向治疗或综合治疗(ICD-10-CM-3: 32. 29/32.3–32.5)。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南－呼吸病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《2009 年 NCCN 非小细胞肺癌临床实践指南（中国版）》（NCCN 指南中国版专家组），《2014 年 NCCN 小细胞肺癌临床实践指南》（NCCN 小细胞肺癌专家组）。《原发性支气管肺癌早期诊断中国专家共识（草案）》（中华医学 会呼吸病学分会肺癌学组 中国肺癌防治联盟） 临床表现：可根据病灶部位和病程表现为咳嗽、痰血、 咯血、呼吸困难、Horner’s征、上腔静脉压迫综合征、远处转移引起的症状以及肺外非特异性表现（副癌综合征）等。但是，早期肺癌大多无症状或体征。 辅助检查：（1）胸部影像学检查，推荐胸部CT，必要时增强；（2）病理学检查：痰脱落细胞学检查、纤维支气管镜（TBLB，EBUS-TBNA，自荧光，磁导航等）活检、经皮肺穿刺活检、胸膜活检、胸腔积液脱落细胞学检查等技术取得 组织学标本进行确诊。 评价有无转移肿瘤的相关检查：优先推荐头颅MRI平扫+增强，无法行MRI检查时考虑增强CT；腹部CT（包括肾上腺）或腹部超声（包括肝胆胰脾、肾、肾上腺及腹主动脉旁淋巴结超声）、ECT全身骨扫描、PET–CT（可替代腹部CT及ECT）等。 其他实验室检查：包括血液常规、凝血、生化、肿瘤 标志物等。 根据上述检查结果进行临床分期。 （三）选择治疗方案的依据。 明确临床分期后，根据《临床诊疗指南－呼吸病学分册》 （中华医学会编著，人民卫生出版社），《2009 年 NCCN 非小细胞肺癌临床实践指南（中国版）》，《2014 年NCCN 小细胞肺癌临床实践指南》（NCCN 小细胞肺癌专家组），《2015 中国肺癌诊治规范》、《中国非小细胞肺癌分子靶向治疗专家共识》 等选择治疗方案。 非小细胞肺癌治疗原则。 原位和Ⅰ期 Ⅱ期 Ⅲa 期 Ⅲb 期 Ⅳ期 非小细胞肺癌 手术治疗。 手术。 1.手术后辅助化 1. 基因突 1. 基因突变 原位和 Ia 术 术后推荐 疗（ 或联合放 变阳性者 阳性者给与 后不推荐辅 辅助化疗。 疗）。 给予靶向 靶向治疗#。 助化疗或辅 2.化疗+放疗 治疗#。 2. 非突变者 助放疗。有高 3. 新辅助化疗 + 2. 非突变 给予化疗加 期患者可考 （或联合放疗）。 化、放疗 息性放疗。 虑术后辅助 4.基因突变阳性 为主的多 化疗*。 的患者给予靶向 学 科 治 治疗#。 疗。 危因素的 Ib手术+ 辅助化疗者 给 予 支持治疗，姑#对于一线治疗前分子检测 EGFR 突变和 ALK 危因素的 Ib 手术+ 辅助化疗 者 给 予 支持治疗，姑 *：高危因素：如差分化癌、血管侵犯、楔形切除、肿瘤大于 4cm、累及脏层胸膜以及仅完成淋巴结采样切除等。 晚期非小细胞肺癌治疗原则。 推荐以化疗或靶向治疗为主，放疗和手术治疗为辅的综 合治疗以延长患者生存期和改善生活质量。 化疗：对于体力状态好的患者，含铂两药联合化疗可增加生存率、缓解症状以及提高生活质量，可使 30%～ 40％的病人缓解，近5％的病人完全缓解，中位生存期为9~10 个月，1年生存率为40％。因此，若病人PS评分2，既往没 有化疗史且能理解并接受这一治疗的风险/受益，可给予4-6 周期的一线含铂两药化疗。 靶向治疗：是指分子靶向药物以肿瘤组织或细胞中所具有的特异性(或相对特异)分子改变（驱动基因）为靶 点，阻断恶性生物学行为，从而达到抑制肿瘤生长甚至肿瘤 消退的目的。目前应用于临床的靶向药物主要包括分别以表 皮生长因子受体（ EGFR）、EML4-ALK融合基因为靶点的抑制剂和抗肿瘤血管新生的靶向治疗药物。 放疗：如果病人的原发瘤阻塞支气管引起阻塞性肺炎、咯血、上呼吸道或上腔静脉阻塞等症状，应考虑姑息 性放疗。有症状的颅内转移灶，引起明显疼痛或有病理性骨 折风险的骨转移灶可考虑行局部姑息性放疗。 小细胞肺癌治疗原则。 临床分期为Ⅰ期的小细胞肺癌，推荐肺叶切除 +纵隔淋 巴结清扫术。术后为 pN ，推荐 4–6 周期的 EP 方案辅助化 0 疗；如为 pN+，推荐 EP 方案全身化疗同时联合纵隔野的放射治疗。不适于手术的 I 期小细胞肺癌，推荐同期化放疗的治疗。 Ⅱ和Ⅲ期小细胞肺癌，如果 PS≤2，推荐同步化放疗的治疗；如果由于合并症而致 PS＞2，首选化疗，必要时加上放射治疗。 Ⅳ期小细胞肺癌，首选化疗，EP 方案为标准治疗方案； 伊立替康+顺铂方案也是可选择的方案。 （四）标准住