手术室细节管理.ppt

谁能说100-1不等于0呢？ 一个不经意的疏忽导致病人的皮肤 灼伤，术后医生无法向病人及家属做出 合理的解释，给原本很完美的手术留下 因为患者是医院的职工家属， 所以没给医院造成什么损失。 难道这件事不值得我们去认真地思考吗？ 启示 了深深的遗憾！ 第20页，共34页，编辑于2022年，星期日 手术室细节管理经验分享---1 做外科手术时，电刀一定要放到干燥、安全的地方，以免不小心灼伤医生和病人。 用酒精消毒未干燥前禁用电刀。 碘酒消毒时注意皮肤的保护，一定要用酒精脱碘。 防灼伤、烧伤 第21页，共34页，编辑于2022年，星期日 Company Logo 手术室细节管理经验分享---2 做剖腹产手术时一定要小心收好手术刀、电刀、手术器械，以免娩出的胎儿被划伤、灼伤。 第22页，共34页，编辑于2022年，星期日 Company Logo 手术室细节管理经验分享---3 手术过程中，医生的手套破了要提醒医生及时更换，在确保手术野不被污染的同时，既保护了病人，又保护了医生。 第23页，共34页，编辑于2022年，星期日 Company Logo 手术室细节管理经验分享---4 手术前一定要检查床单是否铺平整，以免手术时间过长，病人的皮肤受到损伤；手术人员的身体重力勿靠在病人身上。 术中冲洗时，注意动作缓慢，冲洗液温度适宜，不应流出手术视野。 术毕，检查病人皮肤，擦干身上血迹，穿好衣服，固定好各种管道，更换床单。 第24页，共34页，编辑于2022年，星期日 Company Logo Company Logo Company Logo Company Logo Company Logo Company Logo Company Logo Company Logo Company Logo 关于手术室细节管理 第1页，共34页，编辑于2022年，星期日 100-1=？ “天下难事，必做于易；天下大事，必做于细”—老子 第2页，共34页，编辑于2022年，星期日 Company Logo 「功虧一簣」 1%的錯誤=100%的失敗 100-1=0 第3页，共34页，编辑于2022年，星期日 细节决定成败 对于手术室的护士来说，注重细节、 认真地做好每一个手术步骤是很重要的！ 第4页，共34页，编辑于2022年，星期日 * 细节管理之要——细节决定成败！ 细节始于管理 1 细节人人可为 2 3 经验分享 第5页，共34页，编辑于2022年，星期日 细节始于管理 --手术患者安全管理 --员工安全管理 第6页，共34页，编辑于2022年，星期日 * 护理安全的概念 护理安全 广义的护理安全： 狭义的概念； 不因护理事故或纠纷而造成医院及当事护理人员承担的行政、经济、法律责任等； 在医疗护理服务场所不被环境污染、放射性危害、化疗药物、血源性病原体、针头刺伤等损害机体。  狭义的护理安全： 在护理工作服务的全过程中，不因护理失误或过失而使病人的机体组织、生理功能、心理健康受到损害，甚至发生残疾或死亡。 第7页，共34页，编辑于2022年，星期日 * 特征 客观性 永恒性 不定性 危害性 风险 医疗风险 护理风险 风险是指一种不确定性,指人类无法把握与不能确定的事故所导致的结果；也可以理解为实际结果与预期结果的偏离 安全隐患——风险 第8页，共34页，编辑于2022年，星期日 * 护理风险与护理安全 护理 安全 护理 风险 第9页，共34页，编辑于2022年，星期日 * 举例：护理与患者安全的研究 美国医院联合评审委员会对1995年1月至2005年12月2655例严重医疗不良事件的调查分析 序 号 事 件 例 数 百分比（%） 1 病人自杀 464 17.48 2 手术部位错误 455 17.14 3 手术或手术后并发症 444 16.72 4 给药错误 358 13.48 5 由于治疗延误导致死亡 269 10.13 6 病人跌倒致伤 189 7.12 7 病人约束中发生死亡 138 5.2 8 病人被强暴 121 4.56 9 输血问题 94 3.54 10 失火 65 2.45 11 麻醉问题 58 2.18 第10页，共34页，编辑于2022年，星期日 不良事件主要原因分析 第1位 沟通不够 第2位 责任心不足，玩忽职守 第3位 对病人观察评估不及时、不全面 第4位 人力不足 第5位 信息的可信性 第6位 未按操作规程 第11页，共34页，编辑于2022年，星期日 * 手术室常见护理风险的事件类别 伤口感染 问题 职业安全 问题 仪器故障 护理病案 记录不完善 液体外溢 输血、输液错误