欧洲慢性心衰诊断和治疗指南.pptVIP

脑钠肽 是一种新型的血管扩张药，对静脉和动脉和冠状动脉均有血管扩张作用而减轻心脏前后负荷，增加心输出量而没有直接的正性肌力作用，可用于心衰失代偿时的治疗。 在急性左心衰时，BNP可改善主观的呼吸困难及可引起显著的血管抗张作用。 BNP的临床经验仍有限，可导致低血压和一些病人对其没有反应，BNP临床效果仍未被证明。 第六十二页，共八十八页。 第三十页，共八十八页。 ACE-I或ARBS的推荐用法 评估利尿剂和血管扩张剂的剂量和是否需要应用,在ACE-I治疗前应避免过量应用利尿剂,如果需要使用,在24小时内考虑减量或停用利尿剂。 可建议在夜间开始治疗是可行的，当仰卧时，可将潜在的对血压的不良影响减少至最低程度，尽管还没有数据支持这样做。 在肾功能不全和低血压的高危病人中，当在早晨给予最初的治疗时，在最初的几小时内应密切观察血压的变化。 如果肾功能恶化，在最初的治疗时应停用保钾利尿剂，避免用NSAIDS和coxibs 每次增量1~2周后、3个月、和随后每6个月检测血压、肾功能和电解质 ， 第三十一页，共八十八页。 下列病人应首先考虑由专家治疗 不明原因的心衰 SBP100mmHg Cr150umol/l Na+135mmol/l 严重心衰 瓣膜疾病引起的心衰 第三十二页，共八十八页。 利尿剂 液体超负荷时和有显著的肺淤血或外周水肿时，利尿剂是必要的，可较快改善呼吸困难和增加运动耐量（IA） 没有随机的大型的临床试验来评估利尿剂对心衰症状和生存率的影响，如果耐受，利尿剂将总是与ACE-I和β-受体阻滞剂一起应用(IC) 第三十三页，共八十八页。 第三十四页，共八十八页。 β-受体阻滞剂 β-受体阻滞剂被推荐用于所有稳定的轻中重的缺血或非缺血性心肌病引起的心衰，和在标准治疗（利尿剂+ACE-I）下LVEF减少的患者，除非有禁忌症（IA) β-受体阻滞剂可减少住院率、改善功能分级，使心衰更少恶化，这些受益影响在不同年龄、性别、功能分级、不同LVEF及缺血和非缺血病因等引起的心衰病人身上观察到的情况是一致的。 （IA) 在有急性心肌梗死伴有或不伴有症状的左室功能紊乱的患者中，除应用ACE-I外，长期用β-受体阻滞剂被推荐以减少死亡率。（IB) 不同的β-受体阻滞剂有不同的临床效果，根据目前的临床试验，只有比索洛尔、卡维地洛、琥珀酸美托洛尔和nebivolol（奈必洛尔）被推荐（IA) 第三十五页，共八十八页。 β-受体阻滞剂起始治疗过程的建议 I? 如无禁忌，患者应在ACEI的治疗基础上 II 患者应处于相对稳定的状态，不需静脉正性肌力药物治疗和无明显液体潴留迹象 III 由极低剂量开始并滴定至大规模研究证明有效的维持剂量。如果能很好耐受前一剂量，可每1～2周剂量加倍。大多数病人可在门诊治疗 IV 短暂心衰恶化、低血压、或心动过缓可能发生于滴定过程中或其后 a 监测患者有关心衰症状、液体潴留、低血压和症状性心动过缓的迹象 b.如果症状恶化，首先增加利尿剂或ACEI的剂量；如果需要，临时减少 β-受体阻滞剂的剂量 c.如出现低血压，首先减少血管扩张剂的剂量；如果需要，减少β-受体阻滞剂的剂量 d.出现心动过缓时减少或停用可能减慢心率的药物；如果需要，减少β-受体阻滞剂的剂量，但仅在明确需要时停药 e.当患者开始稳定时，始终考虑再次采用和/或滴定增加β-受体阻滞剂 V如果正在应用β-受体阻滞剂的失代偿心衰患者需要使用正性肌力药物治疗时，应首选磷酸二酯酶抑制剂，因其血流动力血效应不被β-受体阻滞剂拮抗 第三十六页，共八十八页。 以下患者应就诊专科机构 严重心衰III/IV级 不明原因 相对禁忌征：无症状心动过缓和/或低血压 低剂量即不耐受 曾使用β-受体阻滞剂并因症状而停药 怀疑支气管哮喘或严重肺部疾患 第三十七页，共八十八页。 心衰患者β-受体阻滞剂禁忌证 支气管哮喘 严重支气管疾患 症状性心动过缓或低血压 第三十八页，共八十八页。 β-受体阻滞剂在大规模对照研究中应用的剂量和滴定方式 β-受体阻滞剂 初始剂量(mg/d) 加量（mg/d） 靶剂量（mg/d） 滴定时期 比索洛尔 1.25 2.5 3.75 7.5 10 10 几周-月 缓释琥珀酸美托洛尔 12.5/25 25 50 100 200 200 几周-月 卡维地洛 3.125 6.25 12.5 25 50 50 几周-月 奈必洛尔 1.25 2.5 5 10 10 几周-月 第三十九页，共八十八页。 关于β