危重病人的识别和评估.pptVIP

危重病人的识别与评估 复苏和维持生理上的稳态是先于原发病因的诊断和治疗的。 详尽的病史对于做出准确的诊断、确定病人的生理储备情况及制定病人的治疗选择是十分重要的。 临床和实验室监测病人对治疗的反应是十分重要的。 危重病人的识别和评估 目的 阐述早期识别在重症病人的危险程度和早期干预的重要性。 认识重症病的症状和体征。 讨论危重病或创伤病人的初始评估和早期治疗。 病例 女性，54岁， 患胆石症，暴发型胰腺炎接受一个经腹腔镜胆囊切除术。 术后第三天出现气急。外科请求ICU会诊。 病史中那些信息很重要？ 面对病人你选择哪些体检。 你会给病人做些什么检测。 预防原则也常被用于危重病人的管理 早期识别存在有生命威胁疾病风险的患者，恰当处理患者以及预防远期恶化会变得更容易。 早期发现，可以用一些简单的方法解决，比如给氧，呼吸治疗干预，静脉输液或有效的止痛。 早期识别也给了临床医生时间去发现主要的生理问题，确定病因，并开始治疗。 临床医生通常能发现病情恶化的过程，极少突然恶化。 识别危重病人一般是不难的。 年轻和其它方面正常的患者出现急性病的症状和体征可能更晚。 免疫抑制或衰弱的患者可能无法表现出强有力的和明显的临床炎症反应。 患者的储备和急性疾病间存在一种平衡。 识别具有恶化风险的患者，因而需要评估他们的健康背景，目前的疾病进程和目前的生理状态。 评估严重性 如果较前相比有变化，甚至正常的生命体征也可能是恶化的早期征兆。 生理异常（如发热、低心排量）导致的心动过速可能会因为疼痛和焦虑加剧，也可能会因为患者存在的传导异常或β受体阻滞剂而抑制。 病人病情有多重？ 回答这一问题需要生命体征的数据和其它特殊的生理变化 。 最重要的一步是识别这些体征，开始生理监测以便量化疾病的严重程度和采取合适的治疗措施。 开始生命体征的测量（脉搏、血压、呼吸频率、氧合、体温和尿量）的同时需要开始一系列推测。 临床监测有助于量化疾病进程的严重程度，追踪恶化的趋势的速率，指明那些最迫切需要治疗的生理的方面。 诊断 对危重病患者作出精确诊断通常位于治疗有生命威胁的生理异常之后。 解决这些问题可能就只是提供氧疗或者静脉输液。 为了修正治疗观念而进行精确的诊断就变得很重要了。 要以好的临床技能和严谨自律的方法来完成上述任务。 危重病患者的初时评估 对危重病患者的评估中，初级和次级的调查方法是被推荐的。识别和评估急性重症患者的一般原则。 危重病患者评估的构架 阶段1 初时的接触－最初的数分钟内 （初级调查） 主要的生理问题是什么？ 阶段2 接下来的审查 （次级调查） 根本原因是什么？ 病史 主要的病史特点 目击者、医疗人员、亲属 主要临床症状：疼痛、呼吸困难 神志改变，虚弱 外伤或没有外伤 手术或没有手术 药物治疗和/或毒物 目前的主诉 过去史、慢性病、手术史 住院经过（如果能得到） 精神和身体的自主性 药物和过敏原 家族史 伦理或法定条款，法规情况 系统回顾 体格检查 视，听，触 气道 呼吸和氧合 循环 意识水平 各系统逐个检查 呼吸系统 心血管系统 腹部和泌尿生殖系 中枢神经和肌肉骨骼系统 内分泌和血液系统 系统回顾 重要的生理、生命体征 病例记录和做笔记 监测文档记录 心率、心律 血压 呼吸频率和脉搏 意识水平 查阅医疗记录（可能的话） 提出具体诊断或鉴别诊断 对目前病情进行文档记录 辅助检查 血气分析（如果获取动脉血困难 血样检查 可用静脉血） 血糖 放射检查 心电图 微生物学检查 治疗 与上述措施同时进行 确保气道通畅和足够的给氧 提供静脉通道+—液体 评估即刻复苏的反应 寻求更有经验的建议和帮助 修正诊断，评估反应，回顾趋势 提供特定的脏器支持 选择最合适的医疗地点 取得专家的建议和帮助 病史对诊断贡献最大 急诊入院（信息受限） 高龄（限制性储备能力） 严重的共存的慢性疾病（限制性储备能力，限制性的治疗观念） 严重的生理异常（限制性储备能力，治疗耐受） 需要或近期经历较大的外科手术，尤其是急诊情况。 严重的出血或需要大量输血。 恶化或没有改善 免疫不全 上述问题的结合 检查 视，听，触。 患者应该接受完全的体格检查。初时的体检应该简短、直接、关注基本体征：气道；呼吸；循环和意识水平。 随着治疗开始，应该进行更详细的次级检查来修正先前的诊断，并评估初始治疗的反应。 一个完整的体检是需要在病史和其它检查发现的指导下进行的。进行性恶化或者新的体征出现成为下一步检查的依据。 ABCs三个步骤 肺部、全身性的或代谢异常可以表现为呼吸急促。 必须常规对患者进行全面的评估。 危重病人的单个最重要的征像是呼吸