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中国肝细胞癌合并门静脉癌栓诊疗指南（2021年版） 肝细胞癌（以下简称肝癌）在全球恶性肿瘤发病率排第6位，每年新发的肝癌病例和死亡病例有50%以上发生在中国。我国有肿瘤登记地区的最新数据表明，肝癌发病率位居恶性肿瘤第5位，病死率居恶性肿瘤第2位。随着现代医学科技的发展，肝癌的治疗取得了巨大进步。因早期肝癌临床症状并不明显，70%~80%患者就诊时病情已为进展期。目前，肝癌治疗的总体预后仍不理想。 由于肝癌的生物学特性和肝脏解剖学特点，肝癌细胞易侵犯肝内的脉管系统尤其是门静脉系统，形成门静脉癌栓（portal vein tumor thrombus，PVTT），文献报道其发生率达44.0%~62.2%。肝癌患者一旦出现PVTT，病情发展迅速，短时间内即可发生肝内外转移、门静脉高压、黄疸、腹水，平均中位生存时间仅为2.7个月。PVTT是肝癌预后的主要不良因素之一，在肝癌的临床分期系统中占有重要的权重影响。 目前，国际上对于肝癌合并PVTT的诊治标准仍未达成共识，欧美肝癌指南以巴塞罗那肝癌分期（BCLC）为标准，将肝癌合并PVTT归入进展期（BCLC C期），此期患者推荐系统治疗作为一线治疗方法。对此，包括我国在内的东南亚国家的专家尚存不同意见，认为外科手术、肝动脉栓塞化疗（TACE）、放疗以及联合多种系统治疗手段的综合治疗可获得更为满意的疗效。2016年5月，全国肝癌合并癌栓诊治研究协作组基于当时的循证医学证据推出了《肝细胞癌合并门静脉癌栓多学科诊治中国专家共识（2016年版）》，并在临床上得到了广泛的应用和认可，并于2018年进行了更新。 自2018年至今，在肝癌合并PVTT的诊治方面国内外新出现了许多符合循证医学原则的高级别证据，尤其是适应中国国情的研究成果。为了适应肝癌合并PVTT临床诊疗的发展变化，中国医师协会肝癌专业委员会于2021年3月启动了《中国肝癌合并门静脉癌栓诊治指南（2021年版）》的修订工作，旨在为我国肝癌合并PVTT患者的规范化诊疗提供最新的指导性建议。 指南中的推荐意见共分5个级别，分别基于6个证据等级，见表1、2。 表1?证据等级 证据 级别 描述 Ⅰa 证据源于对多项随机对照研究的荟萃分析结果 Ⅰb 证据源于至少一项设计良好的随机对照研究结果 Ⅱa 证据源于至少一项设计良好的前瞻性非随机对照研究结果 Ⅱb 证据源于至少一项设计良好的其他类型干预性临床研究 结果 Ⅲ 证据源于设计良好的非干预性研究，如描述性研究、 相关性研究等 Ⅳ 证据源于专家委员会报告或权威专家的临床经验报道 表2?推荐意见级别 证据等级 描述 A 良好的科学证据提示该医疗行为带来明确获益；建议医师对患者实施该医疗行为 B 现有证据表明该医疗行为可带来中度获益，超过其潜在风险；医师可建议或对患者实施该医疗行为 C 现有证据表明该医疗行为可能获益较小，或获益与风险接近；医师可根据患者个体情况有选择地向患者建议和实施该医疗行为 D 现有证据表明该医疗行为无获益，或其潜在风险超过获益；医师不宜向患者实施该医疗行为 Ⅰ 缺乏科学证据，或现有证据无法评价该医疗行为的获益与风险；医师应帮助患者理解该医疗行为存在的不确定性 一、肝癌合并PVTT的诊断及分型 PVTT是肝癌发生发展过程中的临床表现之一，对PVTT的诊断必须结合肝癌的诊断，若肝癌诊断明确，又有PVTT的征象（CT/MRI各期门静脉内出现实性占位病变，动脉期部分可见强化，门静脉期充盈缺损），则肝癌合并PVTT的诊断成立。临床上，PVTT需与门静脉血栓相鉴别，后者多继发于严重肝硬化或近期有脾脏切除和涉及门静脉系统的手术史，动脉期无强化，部分抗凝治疗后可消退或好转。 PVTT发生的部位、范围与预后密切相关，国际上常用的肝癌分期如TNM分期、BCLC分期、日本综合分期（JIS）等都认可PVTT的重要性，但均未进一步细化分型。目前针对PVTT的分型标准有日本的Ⅴp分型和我国程树群教授提出的程氏分型。程氏分型依据PVTT侵犯门静脉范围分为：Ⅰ型，癌栓侵犯肝叶或肝段的门静脉分支；Ⅱ型，癌栓侵犯至门静脉左支或右支；Ⅲ型，癌栓侵犯至门静脉主干；Ⅳ型，癌栓侵犯至肠系膜上静脉；术后病理诊断微血管癌栓为Ⅰ0型。我国学者的研究表明，程氏分型较日本Ⅴp分型更适于中国PVTT患者的病情评估、治疗选择和预后判断。因此，本指南推荐程氏分型作为PVTT的中国分型标准。 二、肝细胞癌合并PVTT多学科协作诊治流程及路径 多学科综合治疗协作组（MDT）通过多学科的协同诊疗，有利于最大限度地发挥各个学科的专业优势，使患者获益最大化。肝癌合并PVTT的诊治特别需要通过MDT制订诊疗方案，本编写组专家经多次讨论后推出肝癌合并PVTT治疗路径图（图1）。首先，评估肝癌合并PVTT患者肝功能状态，肝功能ChIld-Pugh A级患者可