冠心病护理疑难病例讨论1.docxVIP

四月份护理病例讨论记录讨论范围：危重疑难病例 时间:2018. 4. 16 地点：护士长办公室 主持人： 病人姓名： 住院号：957248 诊断：冠心病 参加人员：全体护理人员 王颖：大家下午好，今天我们进行4月份的疑难病例讨论，大家都知道我们心内 科的冠脉造影病人术后并发症很多，最危险的就是心包填塞，今天我们讨论的病 例32床，褚元卿冠心病。 丛噪病例报告内容： 一般资料：32床 女52岁主管医生： 主要诊断：1 .冠心病 不稳定心绞痛2.陈旧性肺结核一级护理 主要病情：患者因活动时胸痛10余天入院，既往有肺结核病史，自述2000年治愈，同年 行后背皮肤肿物切除病史。入院后生命体征平稳，于4月9日11点入介入科行冠脉造影术, 于前降支植入支架1枚，患者神志清，精神不振，呼吸平稳，遵医嘱给予心电监护示：窦性 心律，律齐，给予氧气吸入4L/min通畅，于手术时发生心包填塞，立即给予心包引流，左 侧心前区留有心包引流管1枚，外置6.5CMo于17点17分再次入介入科行冠脉造影术，复 查无大血管破裂。术后患者自述感头晕不适，血压65/30mmHg,遵医嘱给予盐酸多巴胺注射 液持续10ug/kg/min静脉泵入通畅，无不良反响。遵医嘱给予急查心脏彩超示：急性少量心 包积液，立即给予心包穿刺引流，共引流出不凝血650mL遵医嘱给予急查血示：血红蛋白 90g/L,通知医生，遵医嘱给予去白细胞悬浮红细胞4U静脉滴注。遵医嘱给予留置尿管一枚, 妥善固定，引流通畅。遵医嘱给予盐酸多巴胺注射液升血压，收缩血管，氨基酸注射液补充 血容量、补充电解质，参附注射液提升心率及血压。嘱患者绝对卧床休息，进食清淡易消化, 低盐低脂饮食，嘱咐患者大便勿用力，翻身注意防脱管，患者示理解，配合治疗。 4月10日血结果示：，D-2聚体13.57,超敏肌钙蛋白T77.3pg/ml。胸腔彩超示：左侧胸腔积 液。通知医生，嘱暂观察。患者感腰背部酸胀不适，给予患者按摩腰背部，缓解酸痛，协助 患者翻身，皮肤完好无破损。 4月11日遵医嘱给予床旁B超定位，给予胸腔闭式引流，内置15cm,外漏5cm,连接引流 袋，给予妥善固定，共引流不凝血350mL讲解考前须知，家属表示理解。遵医嘱给予新鲜 冰冻血浆180ml及去白细胞悬浮红细胞2U静脉滴注，补充血容量。患者自述感病症较前缓 解，持续多巴胺注射液3-5ug/kg/min微量泵入通畅。 4月12日遵医嘱行胸部CT示：双侧胸腔少量积液，左肺下叶膨胀不良。遵医嘱继续观察引 流液的颜色、性质、量。遵医嘱给予拔出尿管，排尿通畅。现患者神志清，精神不振，呼吸 平稳，自述感胸闷病症较前缓解，饮食睡眠尚可，小便正常，暂未解大便。 4月13日查大便结果示：潜血阳性，通知医生，嘱暂观察。现患者神志清，精神不振，呼吸 平稳，胸腔闭式引流管无引流液流出，通知医生，遵医嘱协助医生给予拔除，患者自述无不 适。患者血压稳定，通知医生，遵医嘱停用盐酸多巴胺注射液。患者目前饮食睡眠尚可，小 便正常，自主排便两次，为黄色稀便。 4月14日患者一般状况尚可，遵医嘱停病危。心包引流管无液体流出，通知医生，遵医嘱给 予拔除。遵医嘱给予血气分析示：氧分压67.4mmHg。现患者仍偶感胸闷不适，可于床边站 立，自述感肢体无力，嘱咐患者及其家属做好防护，防跌倒。患者自述大便较稀，不成形， 通知医生，嘱暂观察。 4月15日遵医嘱给予床旁心脏彩超，结果示：EF为62%,左心舒张功能减退；床旁胸腔B 超结果示：双侧胸腔未见明显积液。现患者可自行上厕所，自述感浑身乏力，跌倒高危， 嘱做好防护，预防跌倒。患者自述排便2次，通知医生，遵医嘱给予蒙脱石散口服，患者自 述感好转。 护理诊断：4月4日pl疼痛：与心肌缺血有关（4月5日停）Pc：猝死栓塞心律失常心衰 P2:知识缺乏：缺乏冠心病相关用药、饮食知识4月9日pc:出血 血肿 休克 电解质紊乱 感染 管路滑脱 4月9日p3局部自理能力缺陷与医源性限制有关4月9日p4有皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关（4月13日停） 4月13日p5有外伤的危险与长期卧床肢体无力有关护理措施：1.每小时巡视病房，严密观察患者病情变化，注意倾听患者的主诉，动态评估患 者心率律、血压及胸闷憋气的变化，尤其注意观察患者胸闷憋气程度及血压的情况。注意询 问患者感受，掌握患者前后变化，进行比照。 2.严格遵医嘱执行各项治疗和用药，观察药物疗效及不良反响。 ①应用盐酸多巴胺时，随时监测患者血压的动态变化，注意输液部位有无静脉炎的发生，有 无液体渗漏的情况，按照患者病情进行调整药物的剂量。②应用10%氯化钾注射液时，要注 意此药为高危药品，应用时注意不可过快、不可过浓、不可过多、不可过早，在应用氯化钾 时要监测血钾浓度，动态补钾。③应用葡萄糖氯化钠注射液及复方氨基酸注