医院感染管理手册.docxVIP

XX医院感染管理手册 科室 年度 院感控办公室 填 写 说 明 本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核及持续改进记录、院感办督查及年终评优依据，必须按时认真执行并如实记录。 科室院感质控小组至少每季度召开1次例会，对本科室医院感染管理存在的问题，进行讨论并提出整改措施。 科室院感质控小组按照医院感染管理质控项目每月自查1次，发现问题应做好记录并提出整改措施及时整改，一周后进行效果评价。 手卫生依从性自查表每月自查1次，请在相应空档打“√”或打“×”，并进行分析汇总存在问题及整改情况。 各科室应妥善保存原始资料，环境监测报告单粘贴于每季度结果登记处，以备查验。 本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室护士长妥善保存。 院感手册记录由科室院感质控小组成员负责完成。 目 录 科室医院感染管理组织及职责 科室医院感染管理质控小组成员 临床科室医院感染管理小组的职责 临床科室医院感染监控医生职责 临床科室医院感染监控护士职责 医务人员医院感染管理职责 医院感染管理小组年度工作计划 各季度质控检查记录 医院感染管理质量自查记录 手卫生依从性自查记录 手卫生依从性调查分析 医院感染病例登记表 职业暴露登记表 职业暴露总结分析 环境卫生学监测结果分析 环境卫生学监测检验报告单 季度医院感染管理质控会议记录 四、科医院感染管理年度工作总结 五、附件 附件 1. 各类物品常用清洁消毒规程 附件2 . 医务人员职业暴露处置、报告流程图 附件3 . 科室环境卫生学监测项目和监测频次表 附件4 . 环境卫生学及消毒灭菌效果监测要求 科医院感染管理质控小组成员 组 长： 副 组 长： 质控医生： 质控护士： 临床科室医院感染管理小组的职责 1、根据本病区医院感染防控工作特点，制定相应的医院感染管理制度，并组织实施。 2、根据本病区主要医院感染特点，如医院感染的主要部位、主要病原体、主要侵袭性操作和多重耐药菌感染，制定相应的医院感染预防与控制措施及流程，并组织落实。 3、配合医院感染管理部门进行本病区的医院感染监测，及时报告医院感染病例，并应定期对医院感染监测，防控工作的落实情况进行自查、分析，发现问题及时改进，并做好相应记录。 4、结合本病区多重耐药菌感染及细菌耐药情况，落实医院抗菌药物管理相关规定。 5、负责对本病区工作人员医院感染管理知识和技能的培训。 6、接受医院对本病区医院感染管理工作的监督、检查与指导，落实医院感染管理相关改进措施，评价改进效果，做好相应记录。 临床科室医院感染监控医生职责 1、检查督促科内医院感染监控计划的落实。 2、负责科室抗感染药物使用管理，发现问题，及时报告科主任。 3、负责管理住院医师医院感染病例的上报和督促标本送检。 4、负责对新上岗人员进行有关医院感染预防控制知识和各项规章制度的教育培训。 5、全面了解科室医院感染动态，发现问题及时报告科主任并提出意见和建议，定期进行总结。经常与院感办联系，出现医院感染流行暴发或疑似暴发时，要立即上报并协助调查，落实、检查控制情况。 临床科室医院感染监控护士职责 1、参与制定科室医院感染管理规章制度，负责本科室的消毒隔离督促检查工作。 2、负责本科室对医院感染管理制度的贯彻执行。 3、协助和督促医生医院感染病例的上报和送检标本。 4、负责本科室每月或每季度的细菌学监测工作，发现问题及时协助护士长查找原因进行处理。 5、负责督促落实本科室医疗废物的分类管理。 6、负责本科室有关医院感染管理知识的宣传培训工作。 医务人员医院感染管理职责 1、严格执行无菌技术操作规程、消毒灭菌隔离制度等医院感染管理的各项规章制度。 2、掌握医院感染的诊断标准。 3、发现医院感染病例，于24小时内报告院感办，并及时留取标本送病原学检验及药敏试验，积极查找感染源、感染途径，治疗病人，控制蔓延；发现有医院感染流行趋势时，以最快的方式及时报告院感办，并协助调查。 4、掌握抗菌药物临床合理应用原则，做到合理应用。 5、参加预防和控制医院感染知识的培训。 6、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。 科医院感染管理 年度工作计划