老高血压治疗对策演示文稿.pptVIP

老年高血压合并糖尿病的治疗，现在很多证据证明ACEI和ARB可以改善胰岛素的抵抗，作为该人群的首选。钙拮抗剂也有类似的作用，相对比较弱，很多试验结果显示长效CCB降压显著，不干扰糖代谢，在老年人群中也有较好的靶器官保护作用。 所以高血压糖尿病病人，长效钙拮抗剂与ACEI或ARB联用，不但有效降压，对肾脏及心脏的保护作用优于单纯使用上述任一种药物的效果。 认识了老年高血压的特点以后，我们更多把注意力放在高血压如何治疗方面。近年来高血压的研究、多项临床试验的完成，高血压的治疗策略已经有了很多大的发展和变化，老年高血压有了许多新观点。首先治疗的主要目的是降低心血管病死亡和病残的总危险。现在认为在不同的人群，降压的目标值是不同的，我们特别应该注意降压不能太高也不能太低，尤其是老年人。2001年发表的资料显示，老年人血管功能的改变，收缩压高，而舒张压常与心血管事件成负相关，故老年人降压强调收缩压的控制，但舒张压不宜低于65mmHg，没用一种药物单纯降收缩压而不降舒张压的，所以必须权衡收缩压和舒张压的水平合理用药。 认识了老年高血压的特点以后，我们更多把注意力放在高血压如何治疗方面。近年来高血压的研究、多项临床试验的完成，高血压的治疗策略已经有了很多大的发展和变化，老年高血压有了许多新观点。首先治疗的主要目的是降低心血管病死亡和病残的总危险。现在认为在不同的人群，降压的目标值是不同的，我们特别应该注意降压不能太高也不能太低，尤其是老年人。2001年发表的资料显示，老年人血管功能的改变，收缩压高，而舒张压常与心血管事件成负相关，故老年人降压强调收缩压的控制，但舒张压不宜低于65mmHg，没用一种药物单纯降收缩压而不降舒张压的，所以必须权衡收缩压和舒张压的水平合理用药。 我们经常讨论血压的J形曲线。以往认为，由于心、脑、肾的灌注主要依靠舒张压，所以舒张压不能降的太低，如果舒张压低于85mmHg，就可能导致心脑肾灌注量下降，心脑血管疾病风险增加。这是HOT研究设计的初衷，设计了舒张压80、85、90mmHg三个对照组。HOT研究中，在观察的范围内（最低是80mmHg）并没有出现J形现象，也就是说85mmHg这一点不是J点，血压进一步降低可以取得更好的效果。是否舒张压还可以下降呢，HOT并不能解释，它只关注到80mmHg。而流行病调查，从115/75mmHg往上每增加20/10mmHg，相对危险度增加一倍呈线性关系，也没有观察到J型现象，但其舒张压起点是75mmHg，这条线也不能够下延说明到底有没有J点。现在能说明J形曲线问题的是INVEST试验，试验结果显示随着血压下降，心梗增加了，卒中并没有明显的增长，而这种舒张压降低心梗反而增加显然是一种J形现象。而这个点在70－80mmHg之间。这里还有很多问题要进一步研究，比如为什么心梗增加脑卒中不增加，J点是否肯定在70－80mmHg之间，这些还没确定的结论。而有一点可以肯定，血压在下降过程中要注意到下限，尤其是老年人。 新奥尔良Oshner 的Franz Measley* 报告了INVEST研究，这项研究涉及22,576例患高血压及冠脉疾病并接受阿替洛尔或维拉帕米治疗的患者。他们观察了患者治疗期间平均血压及结果，研究显示血压大于140/90 mm/Hg以及血压小于110/70 mm/Hg的患者，心血管事件的危险性增加。事实上 ，血压在120/80mm/Hg时，心血管事件的发病风险最低。他们发现低舒张压与心肌梗死的危险性增加相关，但与卒中危险性增加无关。 INVEST试验结果发现，舒张压从100mmHg下降，致死和非致死心梗的危险显著下降，而当舒张压降到80mmHg以下再进一步下降，致死和非致死心梗的危险反而上升，存在J形现象，最低点在82.7mmHg。 而舒张压下降，致死和非致死脑卒中的发生持续下降，当舒张压从70mmHg进一步下降，则致死和非致死脑卒中发生略有上升，但并没有和心梗一样明显的J形现象。 舒张压与心血管病危险性的关系常见的有线性、曲性和J型曲线，HOT研究结果认为不存在J型曲线，但该研究并未探讨舒张压降至70mmHg以下能否获得益处。舒张压和冠心病心血管危险的关系，是否存在J形曲线的关系，就近期的大型临床试验来看，是一定存在的！只是J点位置尚未明确。 老年人、合并冠脉事件及脉压差比较大的病人（尤其是舒张压不超过90mmHg而单纯收缩压升高）降压过程中多表现为J型曲线。根据2001年发表在美国内科学年报上的荟萃分析，老年人舒张压的J点为65mmHg，INVEST试验结果分析上万冠心病患者的资料，认为舒张压的J点为70mmHg，低于70mmHg则心血管危险增加。对于高血压患者来讲，舒张压低于70mmHg较难达到，而对于动脉弹性较差、脉压差较大的高血压患者，降压治疗时舒张压可能降得过低